Tendinopathies de la cheville

DR OLIVIER FICHEZ

 

Le plan interne


Le plan interne met en jeu trois ten-dons (Fig. 1) :

• le tibial postérieur (ex jambier posté-rieur) ;
• le fléchisseur commun des orteils ;

• le fléchisseur propre de l hallux.

Tous ces tendons présentent un trajet rétro puis inféro-malléolaire interne et ont la particularité de passer sous le ligament annulaire interne qui réalise la principale zone de conflit.

A/ Le fléchisseur propre de l hallux

● Anatomie

Il s agit du plus postérieur du groupe médial et son large tendon est séparé du tibial postérieur et du fléchisseur commun par le pédicule vasculo-ner-veux tibial postérieur (Fig. 2).

Son trajet, initialement vertical, l amène dans un premier tunnel ostéo-fibreux entre les deux tubercules pos-térieurs du talus, puis il subit une inflexion à angle droit, passe sous le sustentaculum tali où il croise le flé-chisseur commun (Fig. 3), réalisant une importante source d agression. Il pour-suit alors sa course pour, après être passé entre les deux sésamoïdes, s in-sérer sur la phalange distale du gros orteil.

● Physiopathologie

C est essentiellement une pathologie rencontrée chez les danseurs ainsi que chez les pratiquants de sports à haute impulsion. Elle peut prendre deux aspects différents :

• une ténosynovite ;

• un entrapment avec ressaut.

L entrapment du fléchisseur propre de l hallux

Il résulte d une mécanique conflictuelle entraînant des douleurs rétro-malléo-laires avec ressaut du gros orteil.

Le conflit peut résulter :

• d un os trigone volumineux ;

• d une fracture malléolaire, calca-néenne ou du 1er cunéiforme ;
• du passage sous le sustentaculum tali ainsi qu au niveau du ligament annu-laire interne ;

• enfin, et surtout, de son croisement sous le fléchisseur commun des orteils.

Ténosynovite des danseurs professionnels

Elle est en relation avec les contraintes exercées par le travail de pointes et de demi-pointes.

● Diagnostic

Examen clinique

Elle repose sur :

• des douleurs souvent associées à un gonflement de la gouttière rétro-mal-léolaire interne ;
• une douleur lors du test isométrique en flexion contrariée de l hallux, au niveau de sa phalange distale, en blo-quant la métatarso-phalangienne, reproduisant alors une douleur rétro-malléolaire interne.

Cet examen clinique doit toujours être accompagné d une exploration dyna-mique en mobilisant le 1er rayon, tout en imprimant un mouvement de val-gus au niveau de la cheville permettant alors d objectiver un éventuel ressaut qui s exprimera parfois sur les seuls tests dynamiques en contraction concen-trique et excentrique.

L imagerie

C est la place reine de l échographie et de l IRM montrant une fréquente association ténosynovite de l hallux et ténosynovite du fléchisseur commun (Fig. 4). L échographie présente néan-moins comme intérêt, par rapport à l IRM, une exploration dynamique per-mettant d objectiver le ressaut, et sur-tout son siège qui orientera le traitement chirurgical.

● Traitement

La ténosynovite
Le traitement repose sur l utilisation d anti-inflammatoires locaux, la rééducation, les étirements et le tra-vail excentrique.
L infiltration doit rester prudente et parcimonieuse sur la gaine du fléchis-seur souvent selon une technique écho-guidée.

En cas de ressaut

Il est pour nous exclusivement chirur-gical, par libération de la zone de conflit.

B/ Tendinopathie du fléchisseur commun des orteils

● Anatomie

Dans la gouttière rétro-malléolaire interne, le fléchisseur commun des orteils se situe juste en arrière du tibial postérieur (Fig. 5), puis, après avoir croisé le sustentaculum tali, il oblique latéralement vers la plante du pied et croise superficiellement le tendon de l hallux. Il poursuit alors sa course en se divisant en quatre tendons pour s in-sérer sur la base de P3 des quatre der-niers orteils.

● Physiopathologie

Elle est, elle aussi, l apanage du danseur. Elle repose essentiellement sur une ténosynovite qui peut se situer :

• soit dans son trajet rétro-malléolaire interne ;
• soit sous la malléole interne et s ac-compagne alors souvent d une tendi-nopathie du tibial postérieur sur pied plat acquis ;
• soit au croisement du fléchisseur de l hallux, le cas le plus fréquemment ren-contré chez le danseur.

● Diagnostic

Examen clinique

La tendinopathie du fléchisseur commun des orteils est l apanage du danseur professionnel et s exprime par une douleur
rétro-malléolaire interne associée à un œdème rétro et sous-malléolaire, crépitant à la pression, qui signe le diagnostic (Fig. 6).

Il faut signaler la possible incarcération du fléchisseur commun dans un foyer de fracture distale tibiale exposant alors à la rupture.

L imagerie

Le tendon du fléchisseur commun se situe au niveau rétro-malléolaire interne, juste en arrière du tibial postérieur, avec un diamètre deux à trois fois inférieur à ce dernier.
Que ce soit en échographie ou en IRM, deux aspects plus ou moins associés peuvent se présenter :
• un aspect classique de ténosynovite, s exprimant en échographie par une cocarde hypo-échogène et en IRM par un hyposignal T1, hypersignal T2 signant la nature liquidienne péri-ten-dineuse ;

• une tendinopathie corporéale par une altération de la structure "penné" du tendon en échographie ou par une hété-rogénéité du tendon en IRM (Fig. 7).


C/ Tendinopathie du tibial postérieur

● Anatomie

Il naît de la face postérieure du tibia et de la fibula pour laisser, au tiers distal de la jambe, une structure exclusive-ment tendineuse (Fig. 8).

• Au niveau de la région rétro-mal-léolaire médiale, le tibial postérieur est le plus antérieur et le plus médial des espaces rétro- et inféro-malléolaires. Le tibial postérieur s infléchit alors sous la malléole médiane et vient se placer en regard du talus dont il est séparé par le spring ligament (Fig. 9), ou ligament calcanéo-navicu-laire plantaire, qui est un soutien majeur de la voûte plantaire. Toute atteinte du tibial postérieur à ce niveau doit faire rechercher une atteinte associée du spring ligament, particulièrement lors du développe-ment d un pied plat acquis.

• Au niveau de son insertion, le tibial postérieur se divise en trois faisceaux terminaux en croisant la face interne astragalo-scaphoïdienne, ou talo-naviculaire :

-  un faisceau antérieur, le plus important, qui s insère sur le thallus (Fig. 10) ;

-  un faisceau latéral et un faisceau pos-térieur dont les insertions complexes multiples concernent tous les os du tarse sauf le talus, ainsi que la base des 2e, 3e et 4e métatarsiens.


● Présentation clinique

Elle peut s exprimer par trois grands tableaux :

• la tendinopathie du tibial postérieur (il s agit le plus souvent d une ténosy-novite, mais la rupture peut être sa complication potentielle) ;

• l insersite du tibial postérieur qui pose le problème d un éventuel thallus acces-soire ;
• la rare luxation du tibial postérieur.

La tendinopathie du tibial postérieur

La sollicitation du tibial postérieur est importante lors des sports de course avec changement brusque de direc-tion : basket, hand, tennis... Il faut insister sur :

• un entraînement excessif en hyper-pronation (soit pied plat valgus consti-tutionnel, soit par le port de chaussures trop pronatrices) ;

• les circonstances favorisantes d une surcharge pondérale et des sportifs de plus de 50 ans.

A l examen clinique, face à un sujet pré-sentant une douleur compartimentale interne, on retrouve :

• un œdème, voire une ecchymose rétro-malléolaire interne, faisant craindre une rupture ;

• une douleur à la pression rétro-mal-léolaire interne ;
• une douleur au testing isométrique du tibial postérieur (Fig. 11) que l on obtient en flexion-adduction contrariée, qui doit être pratiqué au mieux (pied et cheville en flexion plantaire pour "dépa-rasiter" ce testing de l action du jam-bier antérieur, orteils en extension pour "déparasiter" ce testing de l action du fléchisseur commun de ces orteils).

Pour les examens complémentaires, il faut rappeler qu anatomiquement le tibial postérieur présente un diamètre deux fois supérieur au fléchisseur com-mun et que toute diminution de ce dia-mètre traduit une micro-déchirure.

L imagerie par échographie ou par IRM objective :

• une atteinte corporéale par épaissis-sement (Fig. 12) (toute diminution du calibrage est déjà l expression d une rupture partielle) ;

• une atteinte de la gaine synoviale, conséquence du frottement contre le ligament annulaire interne qui signe une ténosynovite (Fig. 13 et 14).

La rupture est la complication principale de cette tendinopathie et peut survenir de manière progressive par une gêne rétro-malléolaire interne, générée par un allongement progressif du tibial pos-térieur à la manière d un "chewing gum" et qui repose sur les plages fibreuses de tissu cicatriciel, émanation de rupture partielle avec dilacération, mais sans perte de la continuité. Ailleurs, le tableau évoque une rupture totale. Elle survient brutalement avec douleur et sensation d élastique qui se distend en même temps qu apparition d une ecchymose et de l apparition brutale d un pied plat valgus (Fig. 15 et 16).

L insersite distale

Elle pose le problème différentiel entre os naviculaire accessoire et sésamoïde du tibial postérieur.

D un point de vue radio-anatomique, il faut différencier (Fig. 17) deux types :
• Le type 1 : os sésamoïde et tibial pos-térieur qui est petit, infra-centimé-

trique, rond ou ovalaire et donc, a priori, à l abri de tout arrachement.

• Le type 2 : l os naviculaire accessoire est triangulaire et sa base regarde la tubérosité naviculaire à laquelle il est connecté par du tissu fibreux cartila-gineux. C est un défaut de fusion du noyau accessoire. Il peut, sous la forte contrainte exercée par le tibial posté-rieur, être arraché de l os naviculaire.

L instabilité du tibial postérieur (rare)

Sa physiopathologie résulte d une altération, le plus souvent brutale, du système de contention annulaire interne (Fig. 18), lors d un mouve-ment violent en flexion dorsale avec inversion de l avant-pied, entraînant une tension majeure du tendon sur son système de contention.

C est classiquement le ski alpin, en "enfournant" en poudreuse, respon-sable d une flexion dorsale forcée qui génère cette instabilité.

Cliniquement, le diagnostic est rare-ment porté à un stade précoce et c est au stade tardif que s exprime cette instabilité par une cinématique en essuie-glace du tibial postérieur dans le plan sagittal par rapport au relief mal-léolaire médial.

Le traitement est chirurgical par réfec-tion du ligament annulaire interne.

Le plan antérieur


Les tendinopathies du plan anté-rieur sont, pour l essentiel, tech-nopathiques par conflit entre la chaussure et la chausse et concernent

trois tendons :

• le tibial antérieur ;

• l extenseur de l hallux ;

• l extenseur commun des orteils. La physiopathologie repose sur un conflit extrinsèque entre ces trois ten-dons et le ligament annulaire antérieur qui présente deux feuillets :

• un rétinéculum supérieur ;

• un rétinéculum inférieur.

Ces tendons bénéficient d une gaine synoviale responsable pour l essentiel de ténosynovite.

A/ Tendinopathie du tibial antérieur

● Anatomie

Son insertion proximale se situe au niveau du tubercule de Gerdi et de la face latérale de la tubérosité tibiale antérieure et du tibia (Fig. 19). Il des-cend verticalement avec un point de réflexion au niveau du ligament annulaire antérieur où, au niveau du rétinéculum supérieur, il traverse un dédoublement de son feuillet source de conflit (Fig. 20). Son insertion dis-tale terminale se situe à la face interne du 1er cunéiforme et à la par-tie médiale du 1er métatarsien, d où l erreur fréquente de diagnostic avec une atteinte de l articulation cunéo-métatarsienne, voire d une fracture basale du 1er métatarsien, ce d autant que, comme dans toute enthésopa-thie, la scintigraphie est souvent hyperfixiante.

● Physiopathologie

• C est le plus puissant des fléchisseurs dorsaux du pied. Il a aussi un rôle dans l adduction du pied qui com-plète celui du long extenseur de l hal-lux, et dans l inversion du pied qui complète celui du tibial postérieur.

Enfin, c est un suspenseur de la voûte plantaire et il limite la pronation de l arrière-pied lors de la course ou la marche.

• Il faut insister sur l implication majeure de l ergonométrie des chaus-sures à tige montante qui vont contri-buer à majorer la compression et les facteurs de friction antérieure (chaus-sures de ski, patins à glace, chaussures style "rangers", chausses de ski nau-tique...).

L agression répétitive de ce tendon pourrait aller jusqu à sa rupture.

● Deux formes cliniques doivent

être individualisées

Tendinopathies du tibial antérieur par conflit

• Clinique

Le tableau se manifeste par une dou-leur antérieure avec gonflement inflammatoire du tendon :

- douleur très élective à la palpation du trajet tendineux avec sensation de crépitation ("aïe" crépitant, témoin de la ténosynovite) (Fig. 21) ;



- douleur à l étirement en flexion plantaire, éversion ;

- douleur au testing isométrique par flexion-adduction contrariée.
La rupture est rare et se présente comme un pseudo-"steppage" qu il faudra différencier d une atteinte du nerf fibulaire.

• Imagerie
L échographie (Fig. 22) permet le diagnostic différentiel entre tendinite, péri-tendinite ou ténosynovite :

- dans le cas de la tendinopathie, seul le corps tendineux est anormal avec perte de l échostructure fibrillaire et amincissement ou épaississement du tendon ;

- dans le cas de la ténosynovite, le liquide se trouve dans la gaine tendineuse pouvant s associer à une lésion corporéale du tendon. Avec l IRM, le diagnostic est très performant mais d un coût bien supérieur et d une disponibilité moindre qu avec l échographie (Fig. 23).

L intersite distale du tibial antérieur

• Clinique
Le tableau est souvent confondu avec une arthropathie cunéo-métatarsienne du 1er rayon (Fig. 24) ou une hypothétique fracture de la base du 1er métatarsien, ce d autant que ces enthésopathies peuvent générer une hyperfixation modérée en scintigraphie.

• Imagerie
La radiographie, qui, pour ces mêmes raisons de diagnostic différentiel, doit être préconisée avec l exploration de
l interligne cunéo-métatarsien. Le diagnostic reste essentiellement échographique.

● Traitement de la tendinopathie du tibial antérieur

• Pour la tendinopathie par conflit antérieur, le traitement est essentiellement local par ultrasons, physiothérapie, anti-inflammatoires locaux, mais c est surtout la protection de cette zone par une plaque en latex, ou par une bande mousse entre la chaussure et le tendon, qui vont permettre la prévention de ces lésions du sportif.

• Pour la tendinopathie d insersite distale, le traitement est également local, avec parfois geste infiltratoire et non répété du fait de la fragilisation potentielle du tendon.

• La rupture est rare (environ 60 cas dans la littérature) et un tiers des ruptures décrites n a pas fait l objet d une réparation du fait de leur bonne tolérance.

B/ Tendinopathies du long extenseur de l hallux

● Anatomie

Il passe lui aussi sous le rétinaculum inféro-antérieur, où il se situe juste en dehors du tibial antérieur au contact de
l artère pédieuse (Fig. 25).



Une fois passé le rétinaculum inférieur, il se dirige vers le 1er rayon pour s insérer sur la base dorsale de la phalange distale.

● Physiopathologie

Elle résulte de l expression d un conflit sous le ligament annulaire : outre l er-gonomie des chaussures, les impactions répétitives (foot, karaté…) peuvent être incriminées.

● Examen clinique

L objectivation d un œdème au niveau de l extenseur de l hallux, d une douleur à la pression (Fig. 26), d une douleur lors de l étirement en flexion plantaire, ainsi qu une douleur lors du testing isométrique reproduisant le vécu du sportif signe-ront le diagnostic. La rupture de ce tendon est rare.

● Imagerie

En échographie, comme en IRM, il est situé en dehors du tibial antérieur et son diamètre est environ deux fois moindre que le tibial antérieur.`

C/ Tendinopathie de l extenseur commun des orteils

● Anatomie

Il passe lui aussi sous le rétinaculum antérieur, en dehors de l extenseur de l hallux. Il s oriente alors vers les orteils pour se diviser en 2 faisceaux, puis 4 faisceaux (Fig. 27), se distribuant aux 4 derniers orteils.

● Diagnostic

• Clinique

La sémiologie clinique repose sur une tuméfaction douloureuse crépitante à la face antérieure de la cheville (Fig. 28).
On reproduit cette douleur à la pression, à l étirement, mais également lors du testing isométrique de l extenseur com-mun des orteils.

• L imagerie est dominée par l échographie

Lors de l exploration échographique, l extenseur commun se trouve en dehors de l extenseur de l hallux, séparé par l artère pédieuse (Fig. 29).

L image pathologique d une ténosynovite reproduit un hallo hypo-échogène entourant une structure plus ou moins régulière fibrillaire du tendon (Fig. 30).

Le plan externe


Les tendinopathies concernent la pathologie des tendons fibulaires.

A Anatomie

Après un trajet externe, le court et le long fibulaires s engagent en arrière de la malléole externe, en jouxtant par en dehors les faisceaux posté-rieurs et moyens du ligament latéral externe.

Ceci explique pourquoi, lors des entorses graves avec rupture du fais-ceau péronéo-calcanéen, cette lésion ligamentaire s accompagne quasi constamment d une atteinte de la gaine des fibulaires parfaitement objectivée en arthrographie par pas-sage du liquide intra-articulaire dans cette gaine.
Ceci suppose, en corollaire, que, face à toute entorse grave de cheville, il faut avoir à l esprit la possibilité d une atteinte de ces tendons fibulaires.

Ces tendons présentent une gaine synoviale initialement commune qui va diverger en deux gaines séparées (Fig. 31) au niveau de l espace sousmolléolaire externe.

Le long fibulaire s engage alors sous le cuboïde, passant sous la plante du pied où il dispose souvent d un os sésamoïde, et va s insérer sur la base du 1er métatarsien.

Le court fibulaire est, lui, plaqué contre la fibula, ce qui explique la localisation quasi exclusive du syn-drome fissuraire de ce court péronier latéral par agression du bord postéro-externe de la malléole latérale.

Le court fibulaire poursuit sa course en restant, lui, positionné au bord latéral du pied pour venir s insérer à la base du 5e métatarsien.

Ces deux tendons sont maintenus en arrière de la malléole externe par un rétinaculum supérieur et contre le calcanéum par un rétinaculum infé-rieur (Fig. 32).


B/ Physiopathologie

Elle résulte bien sûr de l anatomie avec deux cadres bien différenciés :

• la tendinopathie des fibulaires incluant le syndrome fissuraire du court péronier latéral ;
• l instabilité des tendons fibulaires par altération de leur gaine de main-tien postéro-externe.

Elle entre également souvent dans le cadre du bilan lésionnel de trauma-tisme en varus.

C/ Pathologies des fibulaires

● La tendinopathie

Cette tendinopathie doit amener à dissocier deux cadres anatomopa-thologiques différents :

• la ténosynovite ;

• la tendinopathie corporéale incluant le syndrome fissuraire.
Ces deux cadres anatomopathologiques peuvent parfaitement cohabiter et le tableau clinique est très proche.
Le syndrome fissuraire du court péro-nier latéral est l expression d une ten-dinopathie corporéale et concerne, comme nous l avons vu, le court péro-nier latéral plaqué contre la malléole externe dans la gouttière rétro-mal-léolaire et a bénéficié d une classifi-cation en 4 stades par Sobel :

• le stade 1 réalise l aplatissement du court fibulaire contre la fibula ;
• le stade 2 réalise une fissuration non transfixiante de ce court fibulaire ;
• le stade 3 réalise une fissuration transfixiante de 1 à 2 cm ;
• le stade 4, lui, réalise une fissuration transfixiante de plus de 2 cm (Fig. 33).

Clinique

Quel que soit le stade, la clinique est somme toute stéréotypée et survient très souvent dans les suites d une entorse en varus équin.

Certains biomécaniciens considèrent qu un varus en équin supérieur à 25° est générateur de lésions corporéales alors qu un équin inférieur à 25° est plutôt générateur d une instabilité des fibulaires par altération du sys-tème de contention.

Quoi qu il en soit, face à une sémio-logie postéro-externe de la cheville, on retrouve un œdème rétro-malléo-laire externe avec, parfois, crépitation qui témoigne de la composante syno-viale, alors même que l on ne retrouve aucune douleur à la pression du faisceau antérieur du ligament latéral externe.

Cette douleur est reproduite à l éti-rement, mais surtout au testing iso-métrique en éversion contrariée maintenant en tension ces péroniers latéraux.

Imagerie

L échographie objective des signes de ténosynovite ou de tendinopathie cor-poréale.

Par ailleurs, l exploration dynamique éliminera une subluxation des fibulaires. L IRM montre au mieux les signes de ténosynovite et de fissuration (Fig. 34) dominant au niveau du court péronier latéral et dont la responsabilité symp-tomatique est confirmée par la présence d une synovite en hyper-signal T2.

Traitement des tendinopathies fibulaires

• Le traitement de la ténosynovite reste médical avec une certaine pru-dence au niveau du geste infiltratoire de corticoïde.

• Le syndrome fissuraire de stade 3 ou 4 est chirurgical quand, bien évidem-ment, il est symptomatique et repose sur une suture plus ou moins reten-sion du rétinaculum.

● Le syndrome d instabilité des tendons fibulaires

Anatomopathologie

Elle est l expression d une altération du système de contention de ces ten-dons fibulaires essentiellement au niveau du rétinaculum supérieur, en arrière de la malléole.

A l état normal, les tendons fibulaires sont tenus en arrière de la malléole externe par ce rétinaculum (Fig. 35). Hodel a décrit 4 types d altération (Fig. 36) :

• le stade 1 est un simple décollement à la manière d une chambre anté-rieure de Broquart au niveau de l épaule ;

• le stade 2 réalise une rupture du rétinaculum juste en arrière du péroné ;
• le stade 3 réalise un arrachement osseux de l insertion du rétinaculum (seul ce stade 3 est visible radiologi-quement) ;

• le stade 4 réalise une déchirure mais dont l extrémité rompue du rétina-culum s oppose au retour en position normale des tendons fibulaires.

Examen clinique

• Au stade précoce : œdème, ecchy-moses de la gouttière rétro-malléo-laire (Fig. 37).

• Au stade tardif, le diagnostic est dominé par l examen clinique et la reproductivité de la luxation lors de mouvements de circumduction en s aidant des doigts pour luxer les ten-dons fibulaires, en avant de la mal-léole externe (Fig. 38).

Imagerie

• La radiographie peut montrer un stade 3 par objectivation de l arra-chement parcellaire osseux rétro-mal-léolaire externe (Fig. 39).

• L échographie dynamique, elle, confirme la translation antérieure des tendons fibulaires avec souvent perception d un ressaut.

• L IRM n a que peu de place pour ce diagnostic qui reste essentiellement clinique et dynamique.

Traitement

• Au stade précoce, on pourrait dis-cuter une immobilisation plâtrée pen-dant 6 semaines sans appui, mais la tendance est plutôt chirurgicale compte tenu des fréquentes récidives.
• Au stade tardif, le traitement est exclusivement chirurgical et repose sur la réfection ou la réinsertion de
ce rétinaculum, certaines techniques chirurgicales préconisant, sur des dysplasies de la gouttière rétro-malléolaire externe, un geste osseux de reconstitution de cette gouttière qui doit être impérativement suivie d une rééducation quasi immédiate afin d éviter les adhérences.

Conclusion


Ces tendinopathies de la cheville sont variées, souvent négligées, et seule une bonne connaissance anatomique permet, le plus sou-vent au terme d un examen clinique bien conduit et d investi-gations échographiques, d en por-ter le diagnostic et d orienter la thérapeutique.