Traitement de la tendinite d’ Achille : place du Laser CO2

Dr T. Bellot (Médecin du sport, Puteaux)
Dr Tania Bellot*

Nous ne développerons pas ici les traitements classiques de la tendinite d'Achille, que chacun connaît parfaitement.Citons brièvement :

- le repos absolu, relatif, une modification de l'entraînement ;

- le glaçage ;

- les anti-inflammatoires locaux ;

- les AINS, voire la corticothérapie par voie générale ;

- les traitements Kiné, en particulier : MTP, ultrasons, électrothérapie, rééducation, étirements ;

- la mésothérapie, quasi admise dans les protocoles classiques ;

- la talonnette amortissante, les semelles correctrices ;

- la correction d'un désordre métabolique, les règles hygiéno-diètétiques ;

- l'élimination d'une cause iatrogène (fluoroquinolones, statines…).

Nous nous intéresserons plus particulièrement à la Laserthérapie, et précisément au Laser CO2.
Cette technique est utilisée depuis maintenant 17 ans. Encore très peu développée, et même décriée, elle mérite cependant toute notre attention.
La mauvaise réputation du Laser s'est basée sur un certain type d'appareils, dits "soft-Lasers" vendus dans les années 85-90.

Qu'est-ce qu'un Laser ?

La définition du mot Laser tient dans les 5 lettres qui le compose : Lumière Amplifiée par Stimulation d'une Emission de Radiations.
Cette lumière possède 3 caractéristiques essentielles :

- monochromaticité,

- cohérence,

- directivité.

Le Laser est composé schématiquement de 3 éléments (Fig. 1) :

- une cavité de résonance (tube en verre fermé à chaque extrémité par un miroir dont l'un est semi-transparent, permettant ainsi la sortie du rayon) ;

- un milieu actif (gaz, solide, ou liquide) ;

- l un dispositif de pompage (électrique, optique).
A chaque milieu actif correspond une longueur d'onde.

Thérapeutique au laser

Les effets biologiques du Laser sont fonction de la longueur d'onde, de la puissance et du mode (continu ou pulsé) de l'émission. Trois types de Lasers sont utilisés en thérapeutique (Tab. I).
1 - Le Laser Hélium-Néon (HeNe), qui émet dans le rouge, à très faible puissance, quelques mW, avec une pénétration d'environ 20-30 mm.
2 - Les Lasers à diode infrarouge (AsGa), émettant dans l'invisible entre 800 et 1 100 nm, ont à peu près la
même pénétration que l'HeNe, avec une action antalgique et modérément anti-inflammatoire. Ils ont un certain intérêt dans la pathologie fraîche bénigne, lorsque leur puissance atteint au moins 3-4 W.
Ces 2 premiers types de Lasers sont qualifiés de "soft-Lasers".
3 - Le Laser CO2 est un Laser chirurgical (chirurgie ORL, dermato, gynéco). Il est transformé en Laser thérapeutique par un système de dispersion par des miroirs créant un balayage. Sa longueur d'onde est de 10 600 nm (IR lointain, invisible), sa pénétration n'est que de 2 mm, mais sa puissance peut atteindre 50 W en application thérapeutique. Il est utilisé en France depuis 1983, dans le domaine de la rhumatologie et de la traumatologie.
Par ses actions antalgiques, anti-inflammatoires, décontracturantes, régénératrices et défibrosantes, le Laser CO2 présente un grand intérêt dans le traitement des pathologies musculo-tendineuses chroniques.

Gros plan sur le laser CO2

L'étude
Une étude présentée aux journées de médecine du sport des Entretiens de Bichat dévoile les résultats du traitement de 300 cas de tendinite d'Achille en monothérapie Laser CO2 exclusive.
Nous avons utilisé un Laser CO2 à balayage de 30 W, émettant en continu ou en pulsé, suivant des fréquences variables de 50 à 500 Hz et couplé à un Laser HeNe de 3 MW pour le rendre visible. On peu également employer une pièce à main, qui amène le rayon ponctuellement jusqu'à la zone cible.

Le protocole fut le suivant :

- 10 minutes d'exposition ;

- 3 fois par semaine pour les tendinites fraîches, récentes ;

- 2 fois par semaine pour les tendinites chroniques ;

- au total 5 à 15 séances, soit 10 jours à 8 semaines de traitement.

Le recul minimum pour juger des résultats fut de 3 mois.

Nous avons classé les résultats en 3 catégories :
1 - les très bon résultats (TB) correspondent à la disparition de la douleur et à la reprise de l'activité sportive au niveau antérieur ;
2 - les bons résultats (B) sont accordés à une reprise normale de l'activité sportive, avec persistance d'une douleur de dérouillage et/ou d'une douleur à la palpation et/ou d'un nodule ;
3 - enfin, les résultats classés nuls ou insuffisants (N ou I) lorsqu'il n'y a pas de reprise sportive possible, même s'il existe une amélioration dans la vie courante.

Tendinites corporéales
Sur 167 cas traités, les résultats sont les suivants :

- 81 (TB),

- 62 (B),

- 24 (N ou I),
soit 85 % de succès (143 B et TB).

43 des 95 nodules ont totalement disparu au cours ou au décours immédiat du traitement.
122 cas étaient des échecs des traitements habituels que nous avons évoqués plus haut, avec une moyenne de 7 mois d'ancienneté. L'effet est rémanent sur 4 à 8 semaines, sans traitement associé, et avec une reprise progressive de l'entraînement.

Péritendinites
Sur 46 cas traités, les résultats sont les suivants :

- 27 (TB),

- 12 (B),

- 7 (N ou I),
soit 85 % de succès (39 B et TB).

L'ancienneté moyenne est de 3 mois, avec un nombre moyen de 7 à 8 séances, en 3 à 4 semaines.

Enthésopathies/bursites
Sur 68 cas traités, les résultats sont les suivants :

- 39 (TB),

- 13 (B),

- l 16 (N ou I),
soit 76 % de succès (52 B et TB).

Ces résultats, inférieurs aux précédents, semblent en fait optimisés actuellement avec l'utilisation de la pièce à main depuis 1996, en travaillant plus ponctuellement sur la zone douloureuse.

Douleurs post-chirurgicales
Sur 19 cas traités, les résultats sont les suivants :

- 10 (TB),

- 4 (B),

- 5 (N ou I),
soit 73 % de succès (14 B et TB).

Cette partie regroupe les cas de récidive nodulaire, les bursites ou enthésopathies secondaires après peignage, pour lesquels les résultats sont équivalents aux chapitres qui s'y rapportent. Par ailleurs, le Laser s'avère peu efficace en phase aiguë dans les algodystrophies ; l'intérêt spectaculaire du Laser CO2 se situe dans les cas de fibroses et d'adhérences cicatricielles, même à distance de l'intervention (plusieurs années).
Citons également les atrophies post-cortisoniques, avec dépigmentation, après infiltration d'une bursite, qui régénère en quelques 3 à 5 séances.

Précautions d'emploi
Le Laser CO2 est un Laser de forte puissance dont les dangers de brûlures sont réels, particulièrement lors de l'utilisation de la pièce à main.
Utilisé normalement, le Laser CO2 provoque une chaleur agréable et l'antalgie existe dès la fin de la séance. Signalons toutefois que, même si une brûlure est provoquée, elle reste superficielle du fait de la très faible pénétration des rayons.

Effets secondaires
Le seul effet secondaire indéniable est la recrudescence de la douleur, qui peut apparaître autant dans les premières séances qu'en fin de traitement.

Il conviendra alors :

- d'espacer les séances ;

- et/ou de diminuer l'énergie délivrée par séance, en abaissant le temps d'exposition ou la puissance utilisée.
On peut aussi être amené à suspendre le traitement au Laser ; il n'est pas rare alors d'observer, dans les jours suivants, une amélioration notable que la poursuite des séances aurait compromise.

Conclusion

Le Laser CO2 devrait faire partie de l'arsenal thérapeutique proposé dans les tendinites Achilléennes comme nous venons de l'exposer, mais également dans toute autre localisation, dont les tendinites rotuliennes qui feront l'objet de la prochaine étude.
Malheureusement, l'image du Laser dans le milieu médical, ternie par les déceptions des résultats des "soft-Lasers", implique une rareté de fabrication dans l'Hexagone, puisqu'à ce jour, moins de 10 appareils de ce type sont en service en France.