Les fractures de fatigue du pied ( 2ème partie : Les localisations plus rares )


 

I - L'os naviculaire


a - Historique

Dès 1958, cette lésion avait été rapportée au niveau de la patte arrière droite du lévrier de course.
La première publication chez l'homme est de Towne, en 1970. Plusieurs petites séries se sont ensuite succédées.

b - Clinique

Pathogénie
Pour Fitch, il existe des contraintes maximum au niveau du tiers moyen de l'os lors de l'appui du pied sur le sol.
La pronation excessive qui se manifeste par un écrasement de l'arche interne est un facteur favorisant.

Tableau clinique
Il est loin d'être stéréotypé. Le délai moyen du diagnostic après le début des symptômes va de deux mois à plus de sept mois selon les séries. Ceci est dû au fait que les symptômes initiaux peuvent être très discrets et que le diagnostic n'est pas toujours évoqué en première intention.
Un mode de début parfois rencontré est la douleur aiguë lors d'une impulsion (avec ou sans craquement), qui cède ensuite complètement dans les jours suivants. La réapparition de la douleur se fait ensuite selon des modalités tout à fait variables. Plus souvent, le début est insidieux, très progressif.
Le pied droit a souvent été considéré comme étant le plus souvent atteint chez les coureurs sur piste, ainsi que le pied d'appel chez les sauteurs. La très grande fréquence des formes bilatérales dans ces deux populations d'athlètes doit faire relativiser ces certitudes.
La palpation de l'os naviculaire réveille la douleur ainsi que la montée en demi-pointe que l'on peut sensibiliser en augmentant la charge sur le premier rayon. Les éléments négatifs tels que les tests tendineux régionaux sont d'une grande importance dans le diagnostic différentiel.
La morphologie du pied (pied plat, pied creux) ne rentrerait pas en ligne de compte dans les facteurs favorisants, à l'inverse du premier rayon court ou en adduction.

Il faut souligner qu'un certain nombre de fractures sont totalement asymptomatiques et découvertes fortuitement dans le cadre du bilan pour un autre problème.

c - Imagerie

Radiographie
Les chances de visualiser la fracture sur des radiographies initiales sont très variables selon les séries, pouvant aller jusqu'à 74 % pour Fitch, qui utilise une technique radiographique particulière. Cet examen simple a donc un intérêt non négligeable (Fig. 1).


Figure 1 : fracture de fatigue
Figure 1 : fracture de fatigue (FF) de l’os naviculaire à un stade tardif (sprint).

Scintigraphie
Elle a souvent un énorme intérêt à un stade précoce. Typiquement, l'hyperfixation est nette, bien localisée et dessine l'os naviculaire (Fig. 2). Il faut cependant se méfier d'un aspect atypique qui peut correspondre à une arthropathie locale dont le pronostic et les modalités thérapeutiques sont bien différentes. C'est sur la scintigraphie que l'on peut fréquemment suspecter une lésion controlatérale asymptomatique.


Figure 2 : FF de l’os
Figure 2 : FF de l’os naviculaire (sprint).

Tomodensitométrie
Elle donne sans doute les images les plus fiables et les plus facilement analysables. Le trait siège le plus souvent à la jonction tiers médian-tiers externe. L'image en cible fendue des coupes de l'interligne talo-naviculaire est la plus typique (Fig. 3 et 4). On peut retrouver des géodes péri-fracturaires.


Figure 3 : FF de l’os
Figure 3 : FF de l’os naviculaire franche à gauche, ébauche à droite (perche).


Figure 5 : FF de l’os
Figure 5 : FF de l’os naviculaire symptomatique à droite, ostéosynthésée et asymptomatique à gauche, bien que le trait soit toujours visible (sprint).

IRM
Elle peut se justifier à un stade très précoce, elle a alors un intérêt "scintigraphique".
d - Traitement

Lorsque le diagnostic est fait dans les deux mois qui suivent le début des symptômes, les traitements fonctionnel ou orthopédique peuvent être proposés. Le traitement fonctionnel comporte 5 à 6 mois de repos sportif, le traitement orthopédique passe par 6 semaines de botte plâtrée sans appui. Ce choix est plus indiqué en cas de fracture partielle qu'en cas de fracture complète et a fortiori déplacée, c'est-à-dire avec un trait large.
Lorsque le diagnostic est tardif et qu'il ne s'agit pas d'une fracture partielle, la solution peut être chirurgicale (vissage, greffe) avec des succès de l'ordre de 60 à 70 %.

Il faut sans doute relativiser la notion de consolidation vraie et mettre en avant la possibilité d'une cicatrisation fibreuse solide et indolore, comme en témoignent les nombreuses fractures asymptomatiques et les traits persistant chez des athlètes guéris après un vissage ne passant pas à travers le trait (Fig. 5).

Le port d'une semelle soutenant l'arche interne est un élément préventif non négligeable.

II - Les sésamoïdes (du gros orteil)


a - Historique

Il semble que Kewenter (1936) ait répertorié 62 cas entre 1901 et 1936 (authentiques fractures, os bipartites, autres lésions... ?). Le rythme a ensuite ralenti puisque l'on ne retrouve que quelques articles ne comportant que quelques cas.
L'intérêt a davantage porté par la suite sur les problèmes posés par les os bipartites, l'histologie, les possibilités de l'imagerie et les choix thérapeutiques.

b - Clinique

Épidémiologie
On ne dispose finalement que de très peu de chiffres car les sésamoïdes ne sont pas toujours isolés dans les différentes séries (de 0,9 à 4,1%).
Le sésamoïde externe n'est qu'exceptionnellement intéressé.

Pathologie
Directement situé sous la tête du premier métatarsien, le sésamoïde interne, le plus gros, est le plus exposé.
La pression directe associée aux tractions des muscles intrinsèques du gros orteil expliquerait l'origine des lésions.
L'aspect histologique a été étudié par Van Hal et al., qui retrouvent soit une cicatrice fibreuse, soit une pseudarthrose.

Tableau clinique
Le tableau initial est le plus souvent insidieux mais il peut être extrêmement brutal. Dans ce cas, tout test en charge est impossible et la simple mobilisation du gros orteil réveille de très vives douleurs ; rougeur, chaleur et œdème peuvent être présents. Ailleurs, seule la palpation très soigneuse des sésamoïdes interne et
externe peut réveiller de discrets symptômes douloureux. La dorsiflexion forcée du gros orteil est un bon élément d'examen ainsi que, parfois, la flexion plantaire forcée. Le pied creux est un élément favorisant.

c - Imagerie

Radiographie
La radiographie standard doit pouvoir donner le diagnostic. En effet, il s'agit toujours de fractures en traction. Elles s'accompagnent toujours d'un écartement des deux fragments, qu'elles soient transversales ou longitudinales.
Tout le problème consiste simplement à bien dégager le sésamoïde suspect à partir du moment où il existe une suspicion clinique. Les incidences doivent être variées (face, obliques, profil, axiale).
Les clichés doivent être comparatifs car le plus gros diagnostic différentiel est le sésamoïde bipartite, qui est souvent
(mais pas toujours) bilatéral (Fig. 6 et 7).


Figure 6 : FF transversale
Figure 6 : FF transversale du sésamoïde interne (sprint).


Figure 7 : FF longitudinale
Figure 7 : FF longitudinale du sésamoïde externe (patinage).

En principe, les fragments d'un sésamoïde bipartite ont des limites très régulières et ne montrent aucun angle aigu alors qu'une fracture montre des bords irréguliers et des angles aigus. La somme de chaque fragment d'un os bipartite donne un sésamoïde de taille supérieure à celle d'un sésamoïde normal, ce qui n'est pas vrai lorsqu'on additionne les deux fragments d'un os fracturé, qui sont par ailleurs souvent de taille comparable.
De plus, l'éventuel écartement progressif des deux fragments au fil de clichés successifs élimine l'hypothèse d'un os bipartite.

Scintigraphie
C'est un examen qui est souvent cité dans la littérature. L'hyperfixation est tout à fait punctiforme et peut permettre d'éliminer les diagnostics difficiles d'os bipartites qui ne fixent absolument pas. Nous pensons que son intérêt diminue avec l'arrivée de l'IRM car, si le diagnostic est difficile, se pose également le problème d'une atteinte des parties molles, qui seront bien mieux analysées par cette nouvelle imagerie.

IRM
Burton et Amaker sont à l'origine de la première description des images IRM sur le sésamoïde. On observe un hyposignal T1 et un hypersignal en T2 et en séquence STIR ou en saturation de graisse sur une lésion récente.
A distance, le signal en T2 diminue du fait de l'apparition du tissu fibreux d'interposition. L'étude des tissus mous est possible. Il est capital d'utiliser une antenne adaptée pour tirer le maximum de cet examen.

d - Traitement

Il existe une grande variété de prises en charge, allant de la simple modification de la chaussure jusqu'à la chirurgie plus ou moins lourde. Les différences sont véritablement liées aux auteurs.

Les traitements médicaux
En phase précoce, ils sont multiples (repos, port de sabots, port d'une semelle comportant une barre rétrocapitale, immobilisation à l'aide d'une botte sans appui comportant une prolongation jusqu'à la pointe du gros orteil pendant 4 à 6 semaines, bandages divers, physiothérapie).
Les infiltrations peuvent être utilisées, généralement au-delà d'un certain temps d'évolution, uniquement à titre antalgique.
Il faut noter qu'aucun auteur ne parle de consolidation radiographique, ce qui correspond à ce que l'on observe régulièrement. La notion de guérison n'est basée que sur la disparition de la douleur. Il ne faut donc pas attendre du traitement une consolidation mais bien seulement de passer la période douloureuse, le temps qu'une cicatrisation fibreuse se fasse. Le délai habituel de disparition des symptômes est de l'ordre de 4 à 6 mois.
Parmi les articles récents (1996), Oloff ainsi que Blakeslee conseillent le traitement conservateur à cause du risque iatrogène de la chirurgie.

Les solutions chirurgicales
Elles ont leurs chauds partisans (excision simultanée des deux sésamoïdes, d'un seul, d'un seul fragment, greffe...). Tous les auteurs insistent sur le risque iatrogène de la chirurgie quelle qu'elle soit. Le risque de dégradation de l'appareil fléchisseur et de la métatarso-phalangienne en général est systématiquement mentionné.

III - Le talus


a - Historique

Dans la littérature, les publications mentionnant cette localisation sont peu nombreuses et regroupées depuis les années 80. C'est en effet à partir de cette période que les possibilités offertes par l'imagerie (scintigraphie, scanner) ont permis d'étudier ces fractures de fatigue rares.

b - Clinique

Épidémiologie
Greaney avance le chiffre de 5 % dans sa série mais il n'utilise que la scintigraphie comme moyen diagnostique. Ce pourcentage tombe à 1,2 % si on considère les fractures prouvées par la radiographie.

Le petit nombre de publications ne traduit pas un désintérêt face à cette pathologie, car les problèmes thérapeutiques ne sont pas simples, mais très certainement la grande rareté de la lésion.

En ce qui nous concerne, nous ne l'avons rencontrée que quatre fois en dix ans de suivi de l'athlétisme de haut niveau, avec deux localisations au niveau du processus latéral (apophyse externe) et deux localisations corporéales.

Pathogénie
Il apparaît évident que le talus est le relais entre le pied et la jambe. Il en résulte que toutes les contraintes verticales passent par lui avant de se répartir sur l'ensemble des os du pied.

La biomécanique de l'arrière-pied est directement la conséquence de l'architecture de l'articulation tibio-talienne, du talus et de l'articulation sous-talienne.

On retrouve deux grands types lésionnels :

- les fractures de la tête du talus, qui sont en compression, perpendiculaires aux travées osseuses et parallèles à l'articulation talo-naviculaire, et qui traduisent l'importance des forces s'exerçant sur l'os lorsqu'il "plonge" en bas et en dedans ;

- les fractures plus sagittales, plus ou moins éloignées de l'extrémité du processus latéral, qui sont en distraction et qui traduisent les contraintes en éversion de l'arrière-pied lors de l'attaque au sol.

Tableau clinique
Le plus souvent le tableau est insidieux. On note l'apparition progressive de douleurs du compartiment externe de la cheville, parfois mal localisables. Doury et al. ont noté des douleurs dorsales du pied. Certains auteurs mentionnent un œdème local.
L'examen clinique est pauvre en cas de fracture du col du talus et oriente plus précisément vers une souffrance de l'articulation sub-talienne en cas d'atteinte du corps ou du processus latéral. Les données des tests en charge sont variables.

Il n'existe pas de modification de l'articulation tibio-talienne alors que l'articulation sub-talienne est généralement enraidie, d'autant plus que les symptômes sont plus anciens. Le sinus du tarse est le plus souvent douloureux. Il est possible de réveiller une douleur juste en avant de celui-ci en cas d'atteinte du col, alors que le processus latéral peut parfaitement être palpé 1 cm en dessous et en arrière du sinus, juste en avant de la malléole externe.

c - Imagerie

Radiographie
Les premiers diagnostics ont été permis par les radiographies. Il s'agissait de fractures du col se traduisant par une condensation grossièrement parallèle à l'articulation talo-naviculaire et caractéristique d'une fracture par compression. Les autres types de fracture (corps, processus latéral) n'ont jamais été décrits sur des bilans radiographiques standards.

Scintigraphie
Elle a eu son heure de gloire, en donnant les images classiques de fracture de fatigue, localisées sur le talus. L'importance de l'hyperfixation est variable selon l'importance du trait et le délai par rapport au début des symptômes.

Scanner
Il a été, et est encore, le plus utilisé pour authentifier la lésion. Il montre une image de condensation tardive pour les fractures du col, alors que l'on retrouve une fissure grossièrement verticale qui part toujours de l'articulation sub-talienne et monte plus ou moins haut en cas de fracture du corps du talus. Cette fissure peut simplement séparer l'extrémité du processus latéral comme elle peut se situer au niveau du tiers externe ou au milieu du talus (Fig. 8 et 9).
Cependant, dans certains cas, le trait est à peine visible alors qu'il existe une importante sclérose réactionnelle.


Figure 8 : FF de l’apophyse
Figure 8 : FF de l’apophyse externe du talus (course de haies).


Figure 9 : FF du corps
Figure 9 : FF du corps du talus - scanner (demi-fond).

IRM
Elle est parfois utilisée, et donne toutes les images caractéristiques de fracture de fatigue d'un os court.
Toutefois, elle vient toujours en complément du scanner (Fig. 10).


Figure 10 : FF du corps
Figure 10 : FF du corps du talus - IRM, œdème intra-spongieux.

d - Traitement

Le traitement médical
Le repos sportif simple permet parfois une guérison ; il doit être prolongé sur plusieurs mois et sous-entend une décharge complète de plusieurs semaines.
A un stade tardif, l'infiltration du sinus du tarse ou du processus latéral peut se discuter mais ne règle pas le problème de fond.

Le traitement orthopédique
Parfois proposé, il suit souvent un protocole imposant 6 semaines sans appui suivies de 3-4 semaines avec appui. Des protocoles plus courts n'ont pas donné satisfaction dans la littérature.

Le traitement chirurgical
Il n'a été proposé que dans le cadre des fractures du corps du talus ou du processus latéral.
Il peut s'agir de la simple ablation d'un petit fragment du processus latéral, ou de forages, voire ostéosynthèse, complétés par une immobilisation pour une fracture du corps.

IV- Les cas rares


a - Le cuboïde

Il s'agit d'une localisation exceptionnelle. Les douleurs causées par cette fracture,situées sur le bord externe du pied, font plutôt porter le diagnostic de tendinopathie des péroniers latéraux. Le cuboïde n'étant pas un os porteur, le pronostic est favorable. Nous n'avons répertorié que six publications depuis 1984.

Pathogénie
On retrouve plutôt des arguments pour justifier la très faible fréquence des fractures de fatigue du cuboïde que des éléments pour expliquer la survenue de cette lésion.
Les lignes de force du pied, matérialisées par les travées osseuses denses, ne passent pas par le cuboïde. Par ailleurs, la forme cubique de l'os ne le rend pas sensible à des contraintes en flexion. Seules des forces en compression peuvent être incriminées.

Néanmoins, le cuboïde est coincé entre la base des 4e et 5e métatarsiens et le calcanéum, comme une noix dans un casse-noix.

Tableau clinique
Il est dominé par un syndrome douloureux du bord externe du pied d'apparition progressive. Les douleurs s'étendent plus ou moins loin depuis la base du 5e métatarsien jusqu'à la face externe de la cheville et ont un rythme mécanique. L'inversion passive du pied tout comme l'éversion peuvent augmenter la douleur. La palpation du cuboïde est douloureuse mais est difficile à différencier d'une douleur des péroniers latéraux ; le testing isométrique doit donc être très soigneux pour pouvoir faire la différence.

Imagerie
La description des images ne repose que sur les quelques cas décrits...
E Radiographie.
Au-delà de trois semaines il est possible de voir une ligne de sclérose, barrant le spongieux, correspondant à la consolidation (Fig. 11).


Figure 11 : FF du cuboïde
Figure 11 : FF du cuboïde, condensation perpendiculaire au grand axe de l’os.

E Scintigraphie
Il s'agit de l'examen clef dans les publications que nous avons retrouvées puisqu'elle a été demandée systématiquement après des radiographies initiales normales.

E Autres imageries
Aucune n'a été décrite dans cette localisation.

Traitement
La protection de l'os peut être jugée suffisante par le simple respect de la douleur tout en autorisant l'appui, comme il peut être jugé préférable de proposer une immobilisation stricte pendant 4 à 6 semaines par courte botte amovible, de façon à permettre un entretien musculaire, voire des activités physiques en décharge.

b - Les cunéiformes

Cinq cas seulement sont répertoriés depuis 1936. Le premier cunéiforme (ou médial) serait exposé à la fracture de fatigue en compression pour les mêmes raisons que le premier métatarsien.
Le troisième cunéiforme (ou latéral) serait plus exposé par sa situation de clef de voûte du médio-pied.

Tableau clinique
Il existe une symptomatologie douloureuse du médio-pied accompagnée d'un gonflement localisé dans la région de la base des trois premiers métatarsiens.

Imagerie
Les images radiographiques sont toutes similaires dans la littérature, bien que très peu nombreuses.
Il s'agit d'images tardives se manifestant par une ligne de sclérose perpendiculaire au grand axe du pied.
Scintigraphie et imagerie sophistiquée doivent permettre le diagnostic (Fig. 12 et 13).


Figure 12 : FF du cunéiforme
Figure 12 : FF du cunéiforme intermédiaire - T1, hyposignal.


Figure 13 : FF du cunéiforme
Figure 13 : FF du cunéiforme intermédiaire - T2, hypersignal.

Traitement
Le seul traitement proposé est l'arrêt de l'activité nocive.

c - La première phalange du gros orteil

Lésion exceptionnelle, elle semble reliée à l'existence d'un hallux valgus et a surtout été retrouvée dans des sports de vitesse ou d'impulsion.Très curieusement, on retrouve une quinzaine de cas dans la littérature, et ils sont en majorité japonais. Toutes ces publications intéressent de jeunes sportifs et tous sauf un ont moins de 20 ans. Sur le plan physiopathologique, les forces en écartement occasionnées par la poussée du premier métatarsien semblent pouvoir suffire à expliquer la survenue de la lésion. L'hallux valgus est un facteur favorisant indéniable.

Tableau clinique
La symptomatologie se réduit à une douleur mécanique du bord interne de la métatarso-phalangienne de l'hallux lors des activités sportives puis à la marche simple. Un gonflement est éventuellement présent.

Imagerie
La radiographie est susceptible de faire facilement le diagnostic. Elle montre un fragment détaché de la base, plutôt interne et plantaire, et, en ce qui concerne les plus jeunes, le trait est médian et vient rencontrer le cartilage épiphysaire (Fig. 14).


Figure 14 : FF de la base
Figure 14 : FF de la base de P1 du gros orteil chez un adolescent.

Traitement
Le repos seul, avec décharge initiale et port d'une attelle, est le traitement le plus habituel.

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