Cheville - Kinésithérapie dans les entorses tibio-tarsiennes externes
A. Bremard (Chef de service kinésithérapie, INSEP, Paris)
Alain Bremard, Chef de service Kinésithérapie, Insep, Paris
Certaines enquêtes, réalisées en France, évaluent le nombre quotidien d'entorses tibio-tarsiennes externes à environ 6 000. Compte tenu des incidences économiques qui en découlent (leur prise en charge est évaluée à près d'un million de francs par jour), de multiples conférences, séminaires et travaux ont été présentés sur ce thème depuis 2 ans (1).
La synthèse de ces différentes études, complétée par notre expérience personnelle à l'INSEP, nous a permis de proposer un protocole de prise en charge kinésithérapique en milieu sportif (2).
Avant d'envisager les protocoles de rééducation utilisés dans le cadre des traitements conservateurs ou chirurgicaux des lésions du LCA, il est nécessaire de connaître les contraintes mécaniques s'exerçant sur le genou lors des exercices de rééducation.
I - Le traitement sur le terrain
Il est fonction :
- de ce que le thérapeute aura vu, de l'interrogatoire et du bilan immédiats,
- des sensations du sportif en matière de douleur, stabilité, impotence.
Et il aboutira :
- soit à une interruption de l'activité,
- soit à une poursuite après intervention ; celle-ci reposant sur réfrigération et strapping, et respectant le règlement concernant l'entrée du soigneur et le temps d'intervention.
II - Les premières consultations
Première consultation à J0-J1
Le médecin établira un premier bilan clinique confirmant le diagnostic de terrain, et visant à déceler les éventuelles lésions associées, en tenant compte des "Règles d'Ottawa" (Jama, 1994, 271, 827-32) pour les examens complémentaires (Fig. 6).
Protocole "Rice" (Ryan et coll., Clin Sport Med, 1989) de J0-J1 à J4-J5
- Repos/froid/compression/élévation, (fig. 1) avec, en complément, pansement occlusif ou compresse alcoolisée ou cataplasme, massages et/ou physiothérapie de drainage, physiothérapie non thermique.
- Traitement médical : antalgiques, anti-inflammatoires.
 Pansement compressif Pansement compressif en mousse utilisé à l'INSEP |
On appréciera le degré de gravité de l'entorse (30 % d'erreurs de diagnostic à J1) et on précisera le choix du traitement. Lorsque la présence des sportifs permet un suivi permanent de l'évolution (Insep ou stage) on peut entamer le traitement dans les meilleurs délais.
- traitement fonctionnel pur, avec strapping.
- traitement orthopédique : semi-rigide (3 semaines), orthèse ou attelle postérieure (3 semaines), plâtre ou résine (3 semaines + orthèse 3 semaines), plâtre ou résine (6 semaines dont 3 sans appui et 3 avec appui).
- traitement chirurgical suivi de 6 semaines d'immobilisation : indication formelle en cas de fractures ostéochondrales du dôme, quelle que soit la gravité de la lésion ligamentaire, pour les sportifs de haut niveau désirant une certitude de résultat dans un délai donné, pour les chevilles restant instables, malgré une bonne rééducation.
Ce choix prendra en considération les paramètres suivants : mécanisme, âge, antécédents, possibilités de prise en charge, motivation, niveau sportif, spécificité du sport, impératifs de reprise. La tendance actuelle en matière d'immobilisation est orientée vers les orthèses de stabilisation, amovibles et fonctionnelles.
III - Le traitement kinésithérapique
Il doit intervenir le plus précocément possible dans le cadre d'un traitement fonctionnel, et après l'immobilisation dans le cadre d'un traitement orthopédique ou chirurgical.
Le traitement kinésithérapique sera établi en fonction du bilan ou diagnostic kinésithérapique.
Poursuite du "protocole Rice" et de ses compléments
Avec en plus, si nécessaire, ultra son et massage transversal profond sur points douloureux (fibrose cicatricielle).
Restitution des amplitudes articulaires
Elle s'effectuera dans les secteurs indolores.
- Travail manuel en décharge puis travail en charge (intérêt de la balnéothérapie à la phase initiale).
- Penser aux articulations sus et sous-jacentes.
- Une raideur articulaire apparente peut-être due à une hypo-extensibilité musculaire, et/ou à une ankylose péri-articulaire.
Renforcement musculaire
- Péroniers latéraux +++, avec travail en excentrique.
- Releveurs +++ : jambier antérieur/extenseur propre du I, extenseur commun.
- Surtout après immobilisation ayant entraîné une atrophie : travail du triceps et du jambier postérieur, avec travail manuel en décharge, puis travail en charge ; électro-stimulation/isocinétique (fig. 2).
 L'électrostimulation L'électrostimulation est utile après une immobilisation. |
Elle a pour but de lever les inhibitions, de réintégrer la cheville dans le schéma corporel, de se refamiliariser avec les situations à risque et d'anticiper celles-ci.
Rappelons que les récepteurs proprioceptifs sont situés : au niveau de la peau, au niveau capsulo-ligamentaire et au niveau musculo-tendineux (+++).
Les paramètres de travail que l'on fera varier sont : la position, les axes, la vue, la vitesse, les plans, les amplitudes, de même que le chaussage et les surfaces de contact.
Les moyens utilisés seront adaptés à l'évolution, et comprendront :
- les massages plantaire et péri-malléolaire,
- les sollicitations manuelles sur table,
- le travail en décharge, avec exercices de reconnaissance du mouvement induit,
- les équilibres, notamment grâce à l' "escarpolette" de Dotte (fig. 5),
- les plateaux (fig. 3),
- les coussins mous (fig. 4),
- le trampoline,
- les parcours.
 Travail de proprioception Travail de proprioception en décharge |
Cette véritable reprogrammation sensori-motrice permet :
 Equilibre en charge Equilibre en charge sur coussin mou |
- de stocker et mémoriser sensations et informations,
- d'automatiser les réponses musculaires,
- et surtout d'anticiper (il faut 30 ms pour induire une entorse quand le pied part en varus, alors qu'il faut au moins 60 ms pour déclencher la contraction réflexe du court péronier latéral après mise en tension).
Elle n'est pas un but en soi, et doit être suivie de la réhabilitation sportive.
Réhabilitation sportive
(En salle, puis sur le terrain et en accord avec les entraîneurs)
Cette réhabilitation vise à une remise en condition physique, facilitée si l'athlète a pratiqué des activités d'entretien (natation, vélo), et à une refamiliarisation sur le terrain avec les situations du sport pratiqué, ceci avant une reprise véritable de l'entraînement, puis de la compétition.
 Travail de l'équilibre Travail de l'équilibre sur escarpolette de Dotte en stress |
Prévention des récidives
Elle implique :
- un prise en charge précoce ;
- un bon diagnostic et un traitement adapté et suffisamment prolongé, sans sauter d'étape ;
- un bilan morpho-statique (podoscope + dynamique + examen des chaussures) ;
- l'adaptation des chaussures en fonction de la nature du sol et du geste sportif ;
- une bonne exécution technique du geste ;
- au cours de la préparation physique, la nécessité d'introduire des étirements du triceps et du tendon d'Achille, un travail sur plateaux, des courses et sursauts sur plans inclinés et reliefs variables ;
- un dosage de l'entraînement et une récupération suffisante (la fatigue diminue la vigilance) ;
- des conseils pour strapping et chevillère (gym, judo, etc...) ;
- une bonne connaissance des pièges : sols (tapis de feuilles mortes à l'automne, lieu de jogging mal éclairé l'hiver, balles qui traînent sur le court de tennis), périodes de fatigue, sports dérivatifs.
Le strapping
C'est un complément utile, pouvant être appliqué précocément pour une immobilisation partielle, ou, plus tardivement, lors de la phase de rééducation, et surtout pour la reprise de l'entraînement et de la compétition.
Sans entrer dans les détails de sa réalisation, qui nécessiterait un exposé spécifique, il faut se rappeler :
- qu'il doit être un véritable "costume sur mesure" ;
- qu'il répond à un incontestable besoin psychologique ;
- que, pratiqué de façon routinière, il diminue la proprioceptivité, voire la force musculaire ;
- qu'après 10 minutes de jeu (basket), il perdrait 40 % de son efficacité et créerait une fausse impression de sécurité ;
- que, mal fait, il peut devenir nuisible ;
- qu'en aucun cas, il ne doit inciter à interrompre la rééducation ;
- enfin, qu'après un strapping "béton" pour l'entraînement ou la compétition, on pratiquera des mobilisations systématiques de toutes les articulations.
 Les règles d'Ottawa |
IV - Conclusion
La guérison doit permettre la reprise de toutes les activités au moins au niveau antérieur à l'accident. Les critères étant la douleur, la laxité/stabilité, la levée des inhibitions et la fonctionnalité. Si la cheville est stable, il est possible d'accepter quelques degrés de laxité. En revanche, une cheville sans laxité peut-être instable et une reprise trop précoce peut-être source de récidive puis d'instabilité chronique. La reprogrammation sensorimotrice reste la phase primordiale du traitement kinésithérapique, complétée impérativement par la réhabilitation sportive. Cette proposition de "consensus"doit être interprétée comme un guide, un fil rouge énonçant des principes reposant sur l'anatomie, la physiologie et la clinique, et confirmées par de nombreuses années d'expérience pratique et non comme une méthode intermédiaire, standardisée, valable pour tous et devant être appliquée aveuglément. Restent cependant quelques éléments de discussion comme :
- le travail d'équipe (athlètes/entraîneurs/kinésithérapeutes/médecins),
- les critères de guérison et de reprise,
- la rédaction de la prescription,
- l'application stricte des règles d'ottawa et l'intérêt de l'échographie,
- le risque d'augmenter l'hémorragie dans les 48 premières heures (traitement médicamenteux).
1) Conférence de consensus de la SFUM, Roanne (1995), 14e journée de Traumatologie du Sport, Pitié Salpêtrière (1996), 4e Rencontre de Traumatologie Sportive, Hôpital Ambroise Paré Boulogne (1997).
2) Travail présenté au cours de la 3e Rencontre Angevine de Medecine et Kinesitherapie du Sport (Angers - 22 Novembre 1997)
Les règles d'Ottawa
Aide à la décision concernant la demande de radiographies en cas de traumatisme de la cheville ou du médio-pied.
Une radiographie de la cheville doit être demandée si :
douleur dans la zone I
et
- douleur osseuse au point C,
- ou douleur osseuse au point B,
- ou incapacité à faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans l'heure suivant le traumatisme et aux urgences.
Une radiographie du médio-pied doit être demandée si :
douleur dans la zone II
et - douleur osseuse au point C
- ou douleur osseuse au point D
- ou incapacité à faire 2 pas sur chaque pied sans aide dans l'heure suivant le traumatisme et aux urgences.
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