Pathologie fémoro-patellaire (2ème partie)

Drs V. Chassaing, D. Lucas, J. Parier

 

Introduction


Toute souffrance rotulienne doit faire rechercher une anomalie
de l'appareil extenseur du genou. La dysplasie fémoro-patellaire peut parfois bénéficier d'un traitement chirurgical ; elle doit donc être reconnue cliniquement, mais c'est surtout le bilan radiographique qui en fera le diagnostic.

I - L'instabilité rotulienne "vraie"


L'entorse du genou sur un pivot forcé, avec craquement, gonflement immédiat et sensation d'instabilité, évoque une rupture du pivot central, surtout si une hémarthrose est ponctionnée. Mais la luxation rotulienne peut donner un tableau identique. En effet, le gros genou fraîchement traumatisé n'est pas d'examen aisé. Quand les tests du pivot central ne sont pas nets, il faut savoir rechercher la lésion de l'aileron rotulien interne. L'instabilité de la rotule controlatérale est un bon indice. La rotule est rarement vue luxée, car le patient réduit la luxation par une extension réflexe, le "parcours" rotulien est alors très bien décrit par le blessé. La luxation constatée est réduite par la mise en extension douce du genou en accompagnant la rotule.

A - Clinique


En dehors de la luxation, un syndrome rotulien typique peut être retrouvé, mais le genou peut être aussi asymptomatique. En effet, la luxation rotulienne, même récidivante, peut être indolore en dehors des accidents. L'interrogatoire permet souvent d'identifier les accidents d'instabilité. L'examen clinique retrouve tous les signes de dysplasie et d'instabilité. Il peut montrer une simple bascule avec distension de l'aileron interne jusqu'à une luxation permanente, en passant par tous les intermédiaires.

B - Traitement


Une première luxation rotulienne peut (doit ?) être traitée médicalement. Cet accident est parfois le fait révélateur de l'instabilité, qui sera ainsi prise en charge médicalement et parfois très bien contrôlée ; curativement par la récupération (ou le gain) musculaire et préventivement par les conseils et précautions sportives ainsi que par les contentions. La luxation fraîche doit être immobilisée : une genouillère rotulienne est suffisante ; son intérêt est dans la limitation de l'amyotrophie. La ponction a un intérêt antalgique et permet rapidement la reprise de la marche. La rééducation est débutée précocement. Le traitement chirurgical ne doit pas être envisagé en urgence. C'est habituellement la survenue de nouveaux accidents d'instabilité qui conduira au traitement chirurgical (voir pages 18-21).

II - La rotule potentiellement instable


Sans avoir jamais entraîné de luxation, l'appareil extenseur du genou présente ici des anomalies. Le bilan radiologique standard met en évidence la dysplasie fémoro-patellaire.A l'interrogatoire, la douleur est là encore au premier plan. C'est le syndrome rotulien classique décrit précédemment (voir "Médecins du sport" n° 13). La localisation est difficile à préciser ; externe, elle doit faire évoquer une chondropathie trochléenne. Le "signe du cinéma" (douleur en position assise prolongée), la douleur à la montée des escaliers et les algies nocturnes sont présentes.
L'instabilité est très fréquente ; elle est ressentie à la descente des escaliers. C'est parfois le seul symptôme avancé, il peut être trompeur car un accident, une "entorse", est souvent décrit comme le facteur déclenchant. Il faut différencier cette instabilité subjective de l'instabilité "ligamentaire".
Le blocage est fugace, en rapport avec un défaut d'engagement fémoro-patellaire. C'est un pseudo-blocage rotulien - l'extension n'est pas limitée - ; il cède à la marche.
Le gonflement est ici plus fréquent, souvent minime ; important, il doit faire suspecter des lésions cartilagineuses profondes.

A - Examen clinique


C'est l'examen du syndrome rotulien déjà décrit. Dans ce cas ci, les signes d'instabilité sont présents. Les anomalie d'axes sont particulièrement inspectées, ainsi que les perturbations de la marche. Un recurvatum et un genu valgum sont fréquents. Le gonflement est parfois retrouvé avec son choc rotulien. La bascule externe frontale est analysée à 15 ° de flexion. La baïonnette est notée et mesurée. La course rotulienne est observée de l'extension à la flexion ; un ressaut à l'engagement est parfois nettement perçu. Les formations péri-rotuliennes sont palpées, l'aileron rotulien externe est ici rétracté. Le signe de Smillie semble le plus fiable ; c'est le signe d'appréhension à la tentative de luxation externe de la rotule. Le rabot, l'accrochage rotulien ou le grincement sont ici souvent retrouvés. Pour certains, la douleur à la percussion de la rotule ou aux vibrations (test du diapason) serait un signe de lésions chondrales. Les anomalies musculaires doivent être recherchées : amyotrophie du quadriceps, dysplasie du vaste interne. L'appareil extenseur est testé contre résistance de la flexion totale à l'extension, à la recherche d'un arc douloureux (chondropathie) ; il sera noté pour guider la rééducation. La chaîne postérieure est aussi évaluée en puissance et souplesse.

B-traitement


Là encore le traitement médical est envisagé en première intention. Les antalgiques sont souvent associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, surtout en cas de gonflement.
La rééducation (voir "Médecins du sport" n° 13) est là aussi le temps fondamental. Comme dans la rotule douloureuse, elle est adaptée au morphotype et aux constatations cliniques (rétractions et déficit musculaires).
Dans la mesure où certaines instabilités fémoro-patellaires, même majeures, sont asymptomatiques, le traitement chirurgical ne sera envisagé qu'après échec du traitement médical bien conduit.

III - Les rotules particulières


Tout dérèglement fonctionnel du genou peut entraîner une souffrance fémoro-patellaire. Le syndrome rotulien accompagne alors une autre symptomatologie - méniscale, ligamentaire ou autre -, mais il peut aussi être la seule expression de l'ensemble de la pathologie. Ainsi, une douleur péri-rotulienne, un pseudo-blocage, "un signe du cinéma" ou tout autre signe accusant à l'évidence la rotule ne doivent pas dispenser l'examinateur du bilan clinique complet et systématisé. Il ne sera question ici que de la pathologie du genou, mais il faut savoir qu'un syndrome rotulien peut révéler un problème de hanche, de cheville ou de pied.

A - La rotule méniscale


Si une chondropathie fémoro-patellaire, plus particulièrement trochléenne, peut simuler une douleur méniscale externe, une lésion du ménisque interne peut s'exprimer uniquement par un syndrome rotulien typique. Les tests cliniques rotuliens sont souvent pauvres et l'examen méniscal est douteux.
Cette situation se rencontre tout
particulièrement chez le travailleur à genoux (maçon, carreleur, bricoleur...).
C'est l'arthrographie, voire l'IRM, (page de droite), prescrites au moindre doute, qui feront le diagnostic.
Lésion méniscale interne pouvant avoir comme seule expression douloureuse un syndrome fémoro-patellaire. C'est l'examen clinique
systématisé qui, révélant des signes méniscaux, fera prescrire une arthrographie voire une IRM.

B - La rotule ligamentaire


Les incidents répétés d'instabilité en cas de rupture du ligament croisé antérieur peuvent entraîner des douleurs rotuliennes. Classiquement, la lésion du ligament croisé postérieur s'accompagne d'une surpression fémoro-patellaire. La symptomatologie rotulienne est très fréquente dans la pathologie du ligament croisé postérieur. Celle-ci est parfois la seule raison de poser l'indication chirurgicale pour une rupture de ce ligament. La rotule est une préoccupation constante du kinésithérapeute et du médecin rééducateur dans les suites des ligamentoplasties. Toute technique peut entraîner une souffrance fémoro-patellaire, mais l'utilisation du tendon rotulien comme transplant (Kenneth Jones, Mac Intosh) expose de manière constante à des ennuis à cet étage. Le recours à ces techniques ne semble pas logique chez des patients présentant une dysplasie fémoro-patellaire importante en plus de la rupture de leur ligament croisé antérieur.

C - La rotule synoviale


La plicæ fémoro-patellaire interne est trop souvent accusée de tous les maux rotuliens. Elle est la plupart du temps asymptomatique ; les arthroscopistes la rencontrent souvent et savent reconnaître son caractère non pathologique. De façon exceptionnelle, elle peut être responsable d'un authentique syndrome fémoro-patellaire où s'associent douleur et instabilité, avec sensation de ressaut rotulien. L'examen clinique permet, parfois, de retrouver ce ressaut en palpant le bord interne de la rotule tout en exécutant des mouvements de flexion-extension du genou.
L'arthrographie peut montrer de superbes images de plicæ à l'évidence pathologiques, mais le diagnostic n'est fait, la plupart du temps, qu'à l'arthroscopie. Celle-ci permet la résection de la frange synoviale, qui apparaît alors indurée sous l'instrument, d'une consistance "méniscale", presque calcifiée.
Toute pathologie synoviale (synovite rhumatismale, ostéochondromatose,
synovite villo-nodulaire... ) peut s'exprimer par un syndrome fémoro-patellaire. Une simple hydarthrose, quelle qu'en soit l'étiologie, perturbe le fonctionnement de l'appareil extenseur et provoque des douleurs rotuliennes.

D - La rotule multipartite


Dans la grande majorité des cas, les rotules bi- ou multipartites sont asymptomatiques. Elles peuvent néanmoins entraîner des souffrances fémoro-patellaires. Cette entité ne sera bien entendu qu'un diagnostic d'élimination. Pour étayer le diagnostic, la recherche d'une solution de continuité du cartilage rotulien par l'arthrographie, ou mieux l'arthroscanner, est intéressante. En effet, le retentissement fémoro-patellaire du multipartisme ne peut se concevoir que si le cartilage lui-même est scindé.
Un important accident musculaire du quadriceps (rupture du droit antérieur), voire des ischio-jambiers, entraîne une perturbation fonctionnelle de la rotule. Ce dysfonctionnement, à long terme, peut déclencher un syndrome fémoro-patellaire. Une pathologie neurologique sciatique ou crurale peut avoir les mêmes effets s'il existe une atteinte motrice mineure.

IV - Les techniques chirurgicales


Les techniques chirurgicales sont extrêmement nombreuses. Elles ont pour ambition de corriger un ou plusieurs facteurs anatomiques considérés comme responsables de la pathologie rotulienne : facteurs osseux, capsulo-ligamentaires, musculaires.

Facteurs osseux

C'est ce que l'on observe lorsque la tubérosité tibiale antérieure (TTA) est en position trop externe. Il en résulte une "baïonnette" entre l'axe de l'appareil extenseur, au niveau du fémur, et l'axe du tibia. Cette latéralisation de la TTA peut être mesurée au scanner par la distance, dans le plan horizontal, entre la gorge de la trochlée (GT) et la tubérosité tibiale antérieure (TA) : c'est la distance GT-TA, dont l'appréciation dans les indications chirurgicales doit être modulée en fonction de la difficulté radiologique de cette mesure. Cette latéralisation trop importante de la TTA peut parfois être en rapport avec des troubles de torsion du tibia et du fémur. C'est le cas de l'antéversion du col fémoral, à l'origine d'une torsion tibiale externe de compensation : en haut le fémur est en rotation interne, en bas le tibia est en rotation externe, et la rotule, au milieu..., est tiraillée entre ces deux rotations opposées ! Le rôle de cette latéralisation de la TTA dans la pathologie rotulienne, connu depuis longtemps, a certainement été surestimé, ce qui a conduit à de trop nombreuses transpositions.

Facteurs capsulo-ligamentaires

Ils sont représentés par la distension de l'aileron rotulien interne, et la rétraction de l'aileron rotulien externe. Il faut insister sur l'importance physio- logique de l'aileron rotulien interne anatomique : il est tendu entre le bord interne de la rotule et le condyle interne ; par sa présence, sa situation et sa direction, il est l'élément anatomique qui s'oppose le plus directement à la bascule et à la désaxation rotulienne.

Nous rattachons à ces facteurs ligamentaires la rotule trop haute : elle est due à un tendon (ligament) rotulien trop long, avec pour conséquence une rotule située à distance de la trochlée, en extension du genou : elle perd donc complètement le contact avec la trochlée lors de l'extension. Il en résulte une perte du guidage initial de la rotule, à l'origine d'une instabilité et d'un conflit douloureux possible à l'engagement rotulien lors de la flexion.

Facteurs musculaires

Le quadriceps, et en particulier le vaste interne, s'oppose à la désaxation rotulienne. La dysplasie de ce muscle ou son amyotrophie peuvent favoriser une instabilité de la rotule ou être à l'origine d'un syndrome douloureux.

L'association possible de ces différents facteurs rend compte de la multiplicité des techniques chirurgicales.

On distingue deux grands types d'interventions en fonction de leur action sur les éléments capsulo-ligamento-musculaires ou osseux.

A - Interventions sur les parties molles


Les interventions sur les parties molles associent habituellement plusieurs gestes.
Leur dénominateur commun est représenté par la section de l'aileron rotulien externe. Ce geste de libération externe de la rotule apparaît en effet nécessaire pour permettre la réduction du déplacement latéral rotulien et pour supprimer l'hyperpression externe. Mais la section de l'aileron rotulien externe est de moins en moins utilisée de façon isolée : elle est insuf-fisante dans les instabilités et elle paraît peu efficace dans les syndromes rotuliens.
Le transfert du vaste interne est rarement utilisée de façon isolé car il a été responsable d'un taux de récidive trop important. Mais cette plastie du vaste interne est souvent utilisée en association à d'autres gestes de retension interne.

La suture en paletot de l'aileron rotulien interne constitue la technique essentielle de stabilisation rotulienne. Certains l'associent à d'autres gestes tels que l'abaissement du vaste interne, la transposition des tendons de la patte d'oie, le transfert du tiers interne du tendon rotulien et enfin la transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure.

L'intervention d'Insall est assez fréquemment utilisée : elle comporte une plicature d'un grand lambeau musculo-aponévrotique interne depuis le tendon quadricipital jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure, aboutissant ainsi à une retente globale interne.

La plicature de l'aileron rotulien interne sous arthroscopie est une variante des interventions précédentes effectuée sous contrôle arthroscopique. La section de l'aileron rotulien externe est également faite sous arthroscopie, ce qui permet de limiter les cicatrices.
Les résultats de ces différentes interventions sont difficiles à apprécier et surtout à comparer, le risque étant bien sûr la récidive de l'instabilité et les douleurs. Ces échecs sont rapportés dans la littérature avec un taux de survenue qui va de 3 % à 17 %. Nous avons nous-mêmes observé une distension progressive fréquente de la plicature de l'aileron rotulien interne que nous pratiquions à ciel ouvert, et ce malgré l'association à une transposition du vaste interne. Cette distension est d'autant plus à craindre qu'il s'agit de patients souvent jeunes avec un plan interne dysplasique particulièrement fin et fragile.

Aussi avons-nous décrit une technique de stabilisation arthroscopique et percutanée de la rotule avec un renforcement de l'aileron rotulien interne. Elle a pour but la stabilisation de la rotule par une intervention simple réduite à la correction de deux facteurs de l'instabilité : la rétraction de l'aileron rotulien externe et la distension de l'aileron rotulien interne.

L'aileron rotulien externe est sectionné sous arthroscopie. La nouveauté de cette technique réside dans la réfection percutanée d'un aileron rotulien interne renforcé : la suture en paletot de l'aileron rotulien interne est renforcée par l'adjonction du tendon d'un muscle de la patte d'oie, le droit interne, qui vient doubler le paletot interne. Il est tendu du fémur au bord interne de la rotule, reproduisant ainsi les insertions anatomiques de l'aileron rotulien interne.

On obtient de cette façon un montage suffisamment solide pour éviter l'immobilisation postopératoire, débuter précocement la réédu- cation et diminuer le risque secondaire de nouvelle distension de cet aileron reconstruit.

Les cicatrices sont limitées : l'arthroscopie guide la section de l'aileron rotulien externe ; une très petite incision est utilisée pour la réfection de l'aileron rotulien interne et un stripper permet de prélever le tendon du droit interne. Ces préoccupations esthétiques paraissent d'autant plus importantes qu'il s'agit de pathologies touchant fréquemment les sujets jeunes, et en particulier les filles.

B - Interventions osseuses


En dehors d'exceptionnelles indications d'ostéotomies tibiales frontales (valgisation ou varisation) ou de dérotation, les interventions osseuses sont essentiellement représentées par les transpositions de la tubérosité tibiale antérieure.

La transposition inférieure de la tubérosité tibiale antérieure a pour but d'abaisser une rotule trop haute. Il serait plus logique de raccourcir directement le tendon rotulien, mais c'est un geste peu précis et peu solide. La transposition inférieure de la tubérosité tibiale antérieure est techniquement beaucoup plus satisfaisante ; en détachant une baguette osseuse assez longue, maintenue par deux vis, la fixation est suffisamment solide d'emblée pour permettre l'absence d'immobilisation et la reprise immédiate de l'appui. Cet abaissement de la rotule doit être systématique dès que celle-ci est anatomiquement trop haute. Mais il faut éviter d'étendre cette indication aux rotules faussement hautes par genu recurvatum. Les mensurations radiologiques permettent de faire la distinction.

La transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure réduit une latéralisation excessive de la TTA en déplaçant en dedans l'insertion du tendon rotulien.
C'est un geste chirurgical très - et probablement trop - pratiqué. Il est en effet souvent responsable de douleurs résiduelles au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, gênant en particulier la position à genoux, incomplètement soulagées par l'ablation fréquemment nécessaire de la vis d'ostéosynthèse. Aussi pensons-nous qu'il faut réduire l'indication de cette transposition interne : elle ne doit pas se baser uniquement sur une mesure radiologique de la distance GT-TA, dont on a vu les difficultés d'interprétation possibles, et doit tenir compte de le baïonnette clinique. On conçoit que les convictions de l'opérateur aient, en définitive, une place importante dans l'indication de ce geste !

Tout à fait différente est la trochléoplastie de creusement : elle a pour but d'améliorer la stabilité de la rotule en creusant une trochlée dysplasique, trop plate, pour la rendre plus rétentive. Ce geste, efficace sur la stabilisation de la rotule, risque d'entraîner des séquelles douloureuses fémoro-patellaires : il est peu pratiqué.

V - examens complémentaires


Dans la pathologie fémoro-patellaire, les examens complémentaires sont dominés par l'examen radiologique. L'avènement d'autres moyens d'investigation comme le scanner et l'IRM ne doit surtout pas faire oublier l'importance de l'examen de base, obligatoire,
qu'est la radiographie standard.

A - L'examen radiographique standard


L'examen radiologique est donc l'examen complémentaire fondamental, incontournable et bien souvent suffisant dans cette pathologie rotulienne. Quel désarroi ressentons-nous, en consultation, devant un patient porteur d'un seul scanner, fait qui n'est malheureusement pas rare ! C'est en effet à la radiologie qu'il appartient d'apprécier un certain nombre de signes de grande valeur :

signes de dysplasie au niveau de la rotule et/ou de la trochlée : trop plate ou trop creuse,

signes de surcharge mécanique : densification sous-chondrale ou pincement, ostéophytose débutante,

signes de luxations anciennes : ossification ou arrachement de l'insertion de l'aileron rotulien, fractures ostéochondrales,

anomalies positionnelles de la rotule par rapport à la trochlée : bascule, désaxation (translation externe) ou les deux, à l'origine alors d'une subluxation.
Quatre clichés sont suffisants dans la majorité des cas : une face, un profil en flexion, un profil en extension, une incidence fémoro-patellaire. La technique de ces radiographies toutes simples doit être rigoureuse.

Le cliché de face, de préférence effectué en charge à 20 ° de flexion, a un intérêt réduit dans cette pathologie fémoro-patellaire, car il se limite à éliminer une pathologie de voisinage, en particulier fémoro-tibiale.

Le profil en extension est en revanche capital. Le profil doit être parfait, c'est-à-dire avec une superposition exacte du bord postérieur des condyles fémoraux. Nous attachons une grande importance au cliché de profil, en extension complète, avec contraction du quadriceps. Il donne en effet de nombreux renseignements essentiels sur l'articulation fémoro-patellaire. Il permet d'apprécier :

- la trochlée et sa dysplasie éventuelle : signe du croisement, saillie,

- la bascule de la rotule, dont l'aspect peut aller d'une rotule parfaitement de profil, en l'absence de bascule, à une rotule très basculée, de forme ovalaire, pouvant même, en cas de subluxation, empiéter sur la trochlée,

- la hauteur de la rotule par rapport au début de la trochlée de Bernageau, qui doit être inférieure à 6 mm. Il s'agit d'une mesure particulièrement intéressante puisqu'elle est le témoin de rapports articulaires et non de chiffres absolus. Il convient néanmoins de différencier la rotule haute vraie et la rotule faussement haute par genu recurvatum.

Le cliché de profil en flexion prend ici tout son intérêt en permettant cette analyse par le calcul de l'indice de Caton Deschamps, qui donne un rapport de hauteur vraie, indépendamment du recurvatum éventuel.

Le défilé fémoro-patellaire reste bien sûr une incidence capitale dans l'étude de cette articulation. Un seul cliché peut être suffisant dans la majorité des cas : c'est l'incidence en flexion minimum du genou , à 30°, voire 20°, pour explorer la rotule à l'engagement, potentialisée par la rotation externe du squelette jambier associée à la contraction quadricipitale. Ce défilé retrouve la dysplasie de la trochlée déjà notée sur le cliché de profil avec possibilité d'une évaluation chiffrée. Il apprécie aussi la dysplasie de la rotule, ainsi qu'une éventuelle bascule, désaxation ou subluxation. C'est enfin lui qui recherche les signes d'hyperpression externe et de luxations anciennes déjà décrits. Les autres incidences fémoro-patellaires au-delà de 45 ° ont moins d'intérêt car la rotule est recentrée ; elles permettent surtout une étude morphologique

B - L'arthrographie


L'arthrographie opaque peut être indiquée lorsque l'on suspecte une lésion méniscale.
Elle donne de plus des renseignements sur le cartilage rotulien, sur les défilés opaques fémoro-patellaires et sur les faux-profils. Enfin, elle peut participer à la recherche d'une plicæ.

C-Le scanner


Il permet d'étudier et de quantifier la bascule rotulienne en calculant l'angle entre le plan de la rotule et celui des condyles, qui doit être inférieur à 20 °. On a ainsi une évaluation chiffrée de cette bascule, dont on peut cependant faire le diagnostic sur le simple cliché radiologique de profil en extension.
Quant à l'étude dynamique par scanner sur un genou en extension complète, elle n'a pas d'intérêt pour évaluer la stabilité des rotules : les rotules sont en effet en position externe en extension même chez des sujets normaux ! Attention à ces aspects de fausse subluxation qui peuvent être trompeurs. L'avantage du scanner sur les incidences fémoro-patellaires est de faire une étude dynamique lors de l'engagement de la rotule (de 15 ° à 20 °), c'est-à-dire à une flexion qui échappe le plus souvent à la radiologie.
Enfin, le scanner permet la mesure de la fameuse distance TA-GT, qu'elle soit faite en flexion, ou mieux en extension (l'extension supprime la rotation difficilement contrôlable du squelette jambier qui risque de fausser cette mesure). Nous pensons cependant que la mesure de la TA-GT est une fausse sécurité pour l'orthopédiste : elle nous paraît en effet très critiquable, surtout en cas de dysplasie, car :

- la gorge d'une trochlée plate est impossible à localiser avec précision (point GT),

- le tendon rotulien s'insère largement sur la tubérosité tibiale antérieure et le point TA est imprécis

- si les mesures sont faites en flexion, cette distance est très influencée par les mouvements de rotation du squelette jambier difficiles à contrôler dès que le genou est déverrouillé.
Le scanner permet également d'effectuer une mesure de l'antéversion fémorale, de la torsion fémorale interne et de la torsion tibiale externe, dans certains cas d'anomalies rotationnelles des membres inférieurs.

D - L'IRM


L'IRM n'a aucun intérêt dans l'étude de la fémoro-patellaire : elle n'apporte rien de plus sur le plan diagnostique, et l'étude des cartilages est nettement moins bonne que par l'arthro-scanner.

E - L'arthroscanner


L'arthroscanner donne d'excellentes images du cartilage rotulien et trochléen : il renseigne sur son épaisseur et met bien en évidence les fissures et les ulcérations, en précisant leur siège et leur profondeur. Il permet de plus de découvrir une plicaæ interne, sans préjuger bien sûr de son caractère pathologique ou non. Enfin l'arthro-scanner peut retrouver des anomalies de l'os sous-chondral.

F - Conclusion


Devant une pathologie fémoro-patellaire, la stratégie des examens complémentaires fait appel à un examen : l'examen radiologique ; quatre clichés sont suffisants dans la grande majorité des cas : une face, un profil en extension, un profil en flexion et une incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion (ou moins) avec contraction du quadriceps et rotation externe du squelette jambier. Les indications des autre examens sont rares : arthro-scanner lorsqu'est suspectée la possibilité d'une lésion cartilagineuse à l'origine de la symptomatologie (clapet cartilagineux), scanner avec mesure de la distance TA-GT uniquement dans le cadre d'un bilan préopératoire, avec les réserves que nous avons faites. Il faut enfin savoir que dans cette pathologie rotulienne, l'imagerie peut parfois être normale, y compris parfois lorsqu'il s'agit de rotules instables. C'est dire l'importance que doit garder l'examen clinique.

CONCLUSION


Problème quotidien de traumatologie sportive, mais aussi bien connu des médecins généralistes, la pathologie fémoro-patellaire ne pose que très rarement des problèmes diagnostiques. Elle est par contre difficile à prendre en charge sur la plan thérapeutique. En l'absence d'anomalie anatomique, la rotule douloureuse doit rester du domaine du traitement médicale ; il faudra souvent, à l'équipe médicale, de la conviction, de la persuasion et de la patience. Pour l'instabilité potentielle, là encore, les premiers traitements sont médicaux ; la chirurgie n'interviendra qu'en cas d'échec du traitement médical bien conduit. La luxation rotulienne, surtout récidivante, est assez rapidement confiée au chirurgien spécialisé.