La pathologie chronique de la cheville du sportif

Pr P. CHRISTEL (Clinique Nollet, Paris)

 

I. Pathologie intra-articulaire


A. Instabilité chronique tibio-astragalienne


L'évolution d'une entorse de cheville négligée peut se faire vers la survenue d'accidents d'intabilité gênant la pratique sportive. Les motifs de consultation sont représentés essentiellement par des dérobements douloureux en varus. Des blocages ou des épanchements peuvent être associés. Ils doivent d'emblée faire évoquer l'existence de lésions cartilagineuses concommitantes.
Chez le patient debout, l'examen clinique évalue d'abord l'axe de l'arrière pied recherchant un varus responsable d'une mise en tension permanente des haubans externes.
Chez le patient couché on mesure comparativement la mobilité, on recherche l'existence de points douloureux périmalléolaires ou siégeant sur les rebords astragaliens, l'existence d'un empâtement ou d'un épanchement intra-articulaire, un ballotement astragalien, un tiroir antérieur, une instabilité sous-astragalienne associée et, enfin, la stabilité des péroniers latéraux lors de leur contraction isométrique ou lors des mouvements de circumduction du pied.
L'examen clinique est complété par un examen radiographique standard de face et de profil, en charge, dégageant tout l'interligne tibio-astragalien.
La lecture de ces radiographies recherche des séquelles d'arrachement ligamentaire se traduisant par des calcifications périmalléolaires, une fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale, des signes de surcharge microtraumatique (exostoses tibio-astragaliennes antérieures, astragalo-scaphoïdiennes etc), des signes de pré-arthrose ou d'arthrose. En cas de doute sur l'axe de l'arrière pied, des clichés cerclés type Meary, en charge, seront utilisés pour objectiver et mesurer l'importance du varus calcanéen.
Cet examen standard sera complété par des clichés dynamiques comparatifs en varus forcé et en tiroir antérieur destinés à quantifier l'importance de la laxité. Un baillement en varus supérieur à 10° traduit généralement une laxité pathologique, encore faut-il prendre en considération la laxité du côté sain. En cas de lésion astragalienne, un examen tomodensitométrique ou arthroscanner est indiqué ; nous y reviendrons plus loin.





La réeducation d'abord, la chirurgie en cas d'échec

Une fois le diagnostic d'instabilité chronique de la cheville établi, une thérapeutique doit être proposée. Plusieurs cas peuvent se présenter :

• il s'agit d'une instabilité pure, sans lésion ostéo-cartilagineuse associée et qui n'a jamais fait l'objet de rééducation sérieuse. Il faut alors prescrire de la rééducation proprioceptive statique puis dynamique dont le but est d'améliorer le contôle actif de la cheville par renforcement des péroniers latéraux. Cette rééducation, pour être efficace, doit être prolongée dans le temps, environ 30 séances en 3 mois. Au terme de ce délai, l'activité sportive pourra être reprise, quelquefois au début, sous la protection d'un strapping temporaire.

• malgré la rééducation bien conduite l'instabilité persiste. Il faut alors confier le patient au chirurgien.





EVOLUTION D'UNE ENTORSE DE CHEVILLE "NEGLIGEE"
- Accidents d'instabilité
- Dérobements
- Blocages
- Épanchements

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
- Face
- Profil en charge
- Rotation interne à 20°
- Clichés dynamiques
En cas de doute, incidence de Meary

TRAITEMENT
En cas d'instabilité pure :
- Rééducation
Si la rééducation n'est pas efficace :
- Chirurgie (cf texte)


D'innombrables techniques chirurgicales ont été proposées. On peut les classer en deux groupes :

I. celles qui font appel au court péronier latéral (Christman-Snook, Castaing) qui ont l'inconvénient de sacrifier un stabilisateur actif de la cheville, d'être de réglage délicat, d'entraîner un blocage de l'articulation sous astragalienne et de modifier la biomécanique de l'arrière pied, ce qui les contre indique souvent chez le sportif sauf en cas d'instabilité sous-astragalienne associée.

II. celles qui utilisent des tissus sans rôle actif local (Roy-Camille) Blanchet, Karlsson, Broström).





En cas de chirurgie, reprise des activités à la fin du 3ème mois

Dans tous les cas, la contention post-opératoire est assurée par une botte de marche à garder 6 semaines suivie d'une rééducation proprioceptive. La reprise des activités sportives se fait au plus tôt à partir de la fin du 3ème mois post-opératoire.
Le second groupe de technique aboutit à environ 70 % de résultats satisfaisants. Les résultats sont dans l'ensemble meilleurs pour les sportifs compétiteurs que pour les sportifs de loisir, correspondant vraisemblablement au fait que les patients sportifs de loisir sont souvent opérés pour des instabilités plus graves, invalidantes même dans la vie quotidienne, que les compétiteurs qui présentent des instabilités limitées à la seule pratique sportive. La remise en tension capsulo-ligamentaire permet d'obtenir de bons résultats sur la stabilisation de la tibio-tarsienne mais moins bons sur la douleur puisque dans notre expérience, seulement 40 % des chevilles opérées sont parfaitement indolores en post-opératoire. Il n'y a aucun élément qui permet de prévoir formellement quelles chevilles resteront douloureuses et celles qui ne le seront pas. L'excision des calcifications ligamentaires ou des lésions ostéochondrales associées n'a pas toujours suffi à redonner l'indolence aux chevilles opérées.

Enfin, il faut savoir que la remise en tension ligamentaire permet d'obtenir une diminution significative de la laxité radiologique de l'articulation tibio-tarsienne mais qu'il n'existe pas de parallélisme stricte entre l'importance de la laxité radiologique post-opératoire ou la correction de la laxité pré-opératoire et la qualité du résultat fonctionnel final.

B. Conflit synovial


Il s'agit d'une entité de connaissance récente qui a été identifiée et précisée grace à l'arthroscopie ("syndrome de compression du corner antéro-externe"). L'entorse externe est responsable de la formation d'un tissu synovial fibro-cicatriciel qui se développe dans la "gouttière externe", en avant de l'articulation tibio-péronière inférieure, pouvant s'étendre en arrière de celle-ci, responsable de douleurs mécaniques et d'empâtement antéro-externe localisé.
A l'examen clinique la palpation retrouve des douleurs antéro-externes avec une participation de la sous-astragalienne postérieure et du sinus du tarse. Les radiographies peuvent quelquefois démontrer l'existence de calcifications sous malléolaires. Le scanner et la scintigraphie sont souvent normales. L'IRM montre dans 30 % des cas des anomalies de la gouttière externe. Les radiographies dynamiques sont généralement normales.





L'arthroscopie permet d'établir le diagnostic et traiter la lésion

L'aspect typique est celui d'une synovite et d'une fibrose cicatricielle siègeant en avant de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Ce tissu cicatriciel prend un aspect méniscoïde. Il s'agit d'une adhérence développée dans l'espace astragalo-malléolaire externe pouvant contenir des fibres rompues de la capsule et du ligament latéral externe. Après excision arthroscopique et rééducation, les patients peuvent reprendre le sport vers la 6ème semaine post-opératoire. Les résultats sont constament excellents. En plus de ce conflit antéro-externe il a été décrit des conflits synoviaux inter-tibio-péroniers et postérieurs.





Syndrôme de compression du
" coin antéro-externe "

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Tissu synovial fibro-cicatriciel
de la gouttière externe

CLINIQUE
Douleur antéro-externe

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT :
Arthroscopie


C. Lésions ostéochondrales du dôme astragalien


Il existe deux grands types de lésions ostéochondrales du dôme astragalien : les lésions antéro-externes (AE) et les lésions postéro-internes (PI). Si l'on considère que les lésions AE sont toujours post-traumatiques et secondaires à une entorse tibio-astragalienne,il n'en va pas de même pour les lésions PI dont une partie est dystrophique, véritable ostéochondrite de l'astragale.





Un diagnostic radiologique

Comme nous l'avons vu, ces lésions peuvent être découvertes lors du bilan radiographique d'une laxité de cheville.
A l'inverse, leur mise en évidence dans le cadre d'un bilan radiologique de cheville douloureuse chronique doit faire rechercher de principe l'existence d'une laxité ligamentaire externe associée. Il faut insister sur la nécessité de disposer d'un cliché de cheville strictement de face dégageant les 3 interlignes tibio-astragaliens. Le chevauchement radiologique de l'astragale et de la malléole externe empêche à tout coup de mettre en évidence la lésion, si elle est externe.
Plusieurs stades lésionnels selon l'aspect radiologique ont été décrits (classification de Berndt et Harty), le stade le plus avancé correspondant à la libération intra-articulaire de séquestres ostéo-cartilagineux fragmentés avec blocages de cheville à répétition. La tomodensitométrie permet une bonne visualisation tridimensionnelle de la lésion qui est souvent plus importante que ne le laisse à penser l'examen radiologique standard. L'arthroscanner est utile pour savoir si le couvercle cartilagineux est ou non indemne . L'IRM a peu d'indication dans cette pathologie.
Le traitement de ces lésions est souvent chirurgical, soit par chirurgie classique avec arthrotomie, curetage et comblement spongieux, soit par chirurgie arthroscopique permettant l'excision et le curetage de la lésion associée ou non à des perforations de Pridie. Dans les 2 cas, une mise en décharge de 4 semaines environ est nécessaire avec rééducation immédiate. Les lésions PI quelquefois inaccessibles, même par arthroscopie, doivent être abordées chirurgicalement par ostéotomie de la malléole interne.

Les possibilités de consolidation d'une fracture ostéochondrale nous paraissent très aléatoires de même que la fixation d'un fragment superficiel de petite taille, ce qui nous incite à proposer l'excision curetage précoce de telles lésions de très bon pronostic. Néanmoins, l'évolution à long terme demeure incertaine quant au risque d'arthrose qui est très diversement apprécié selon les auteurs, d'autant plus que le parallélisme anatomo-clinique est loin d'être constant.





DEUX TYPES
- Lésions antéro-externes post-traumatiques
- Lésions postéro-internes dystrophiques

CLINIQUE
- Blocage à répétition

EXAMEN COMPLEMENTAIRE
-Arthrographie-scanner

TRAITEMENT
-Chirurgie classique ou arthroscopie






70% de bon résltats

A propos d'une étude d'une série de 34 sportifs opérés par excision curetage arthroscopique des lésions sans greffe spongieuse associée, nous avons obtenu 70% de bons et très bons résultats.
Les facteurs influençant de façon péjorative les résultats du traitement chirurgical sont essentiellement le retard au traitement, surtout s'il dépasse deux ans, l'âge du patient
(les résultats sont moins bons après 30 ans), et les motivations sportives du patient. La topographie interne ou externe n'influence pas le résultat à délai opératoire équivalent. Nous avons aussi constaté que le stade de Berndt et Harty n'avait pas de valeur pronostique.


D. Calcifications et exostoses malléolaires


Les calcifications de la pointe de la malléole externe peuvent correspondre à des séquelles anciennes d'arrachement du LLE. Elles ne sont pas toujours distinguables d'une non fusion d'un point d'ossification secondaire ou d'un os peroneum. Quoiqu'il en soit, ces calcifications peuvent être responsables de phénomènes douloureux entraînant une instabilité réflexe, empêchant même la rééducation.
Si les phénomènes douloureux sont au premier plan, on peut se contenter d'une excision chirurgicale des calcifications pour permettre ensuite d'entreprendre une rééducation proprioceptive qui deviendra alors possible car devenue indolore.

Les exostoses de la malléole externe sont fréquentes chez le footballeur adulte et correspondent à des lésions post-traumatiques de l'insertion péronière du plan latéral externe. En cas de douleurs, l'indication opératoire reste exceptionnelle car la physiothérapie et les infiltrations sont des moyens habituels suffisants pour passer le cap de la période algique des remaniements osseux.





"Grande efficacité des infiltrations"

Les exostoses de la malléole interne correspondent à deux mécanismes : soit chocs directs, soit séquelles d'entorse externe où le contact entre la malléole interne et l'astragale est responsable de la prolifération osseuse. Le diagnostic est radiologique et ces ossifications posent le problème de leur localisation lorsque la symptomatologie est bruyante. Elles peuvent être en effet de siège intra-articulaire représentant alors un danger pour les cartilages adjacents et nécessitent alors leur exérèse chirurgicale. L'arthroscanner permet de déterminer le caractère intra-articulaire ou intra-ligamentaire de la prolifération osseuse.





EXOSTOSES ET CALCIFICATIONS PERIMALLEOLAIRES
- Exostoses de la malléole externe

- Exostoses de la malléole interne


E. Instabilité sous-astragalienne


Certains auteurs considèrent lors d'une entorse tibio-astragalienne qu'il existe une atteinte associée de l'articulation sous astragalienne dans 30 % des cas. La réalité des instabilités sous astragaliennes est souvent difficile à établir et il convient d'en faire la preuve avant d'en envisager le traitement chirurgical. On devra en évoquer l'existence chez des patients présentant des accidents d'instabilité douloureux de cheville sans laxité tibio-tarsienne associée démontrée par les clichés dynamiques en varus à la technique correcte.
L'examen clinique lors des mouvements de bascule du calcanéum sous l'astragale perçoit une mobilité anormale avec un baillement et des phénomènes de claquements. Cet examen peut être réalisé en décubitus ventral, jambe verticale avec genou fléchi à l'angle droit.

La radiographie standard est normale. Un baillement sous astragalien avec subluxation interne de l'astragale peut se voir lors des clichés en varus en inclinant le rayon pour "enfiler" l'interligne sous astragalien postérieur. L'examen scanner et arthroscanner peut mettre en évidence des signes indirects d'instabilité sous astragalienne avec lésion du ligament en haie et arrachement osseux dans le sinus du tarse. Par ailleurs, il faut savoir qu'une communication entre articulation tibio-astragalienne et sous-astragalienne lors de l'arthrographie n'a pas de signification pathologique.

L'instabilité est confirmée par l'exploration chirurgicale où, lors de l'ouverture de l'articulation tibio-astragalienne, l'interligne sous-astragalien est d'emblée largement exposé, la capsule et le ligament astragalo-calcanéen externe ayant disparu, avec une hypermobilité rotatoire évidente du calcanéum sous l'astragale. Dans les cas les plus graves il y a disparition du ligament en haie réalisant le "vide du sinus du tarse", et à moindre degré, détente du ligament visible quelque soit la position du calcanéum sous l'astragale.

Il existe plusieurs techniques (Castaing, Emslie, Vidal). Ces interventions sont suivies d'une immobilisation dans une botte de marche pour une durée de 6 semaines, complétée obligatoirement par de la rééducation proprioceptive.
Nous avons eu l'occasion d'utiliser l'intervention de Vidal à plusieurs occasions essentiellement chez des footballeurs qui présentaient une lésion du ligament en haie. Les résultats fonctionnels ont été jusqu'à présent de très bonne qualité.





SIGNES FONCTIONNELS
-Accidents d'instabilité douloureuse de la cheville sans laxité tibio-tarsienne

SIGNES PHISIQUES
- Mobilité anormale de l'articulation sous-astragalienne

SIGNES RADIOLOGIQUES
-Baillement sous-astragalien
- L'arthrographie-scanner montre la lésion du ligament en haie

SIGNES CHIRURGICAUX
- Hypermobilité rotatoire du calcaneum sous l'astragale

TRAITEMENT
- Technique d'Emslie


F. Instabilité péronéo-tibiale inférieure


La lésion initiale survient lors d'un traumatisme rotatoire, le pied tournant en rotation externe par rapport au squelette jambier. La pince bimalléolaire s'ouvre par rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs avec déchirure plus ou moins étendue de la membrane inter-osseuse. Au stade chronique les douleurs siègent au niveau de la péronéo-tibiale inférieure. Le serrage de la pince bimalléolaire est douloureux et la palpation de l'espace inter-tibio-péronier peut lui aussi être douloureux. Les radiographies comparatives objectivent un diastasis inter-tibio-péronier et quelquefois des calcifications inter-tibio-péronières pouvant s'étendre dans l'espace interosseux.
Des radiographies dynamiques, cheville de face et de profil, pied en rotation externe, accentuent le diastasis et le recul du péroné. L'arthrograhie de cheville peut montrer l'injection de l'interligne péronéo-tibial.

Le traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas d'échec du traitement médical par physiothérapie et infiltrations.
La technique chirurgicale dépend des constatations anatomo-pathologiques :

¤ Tissu fibro-cicatriciel de bonne qualité = remise en tension capsulo-ligamentaire appuyée sur des points de suture trans-osseux.

¤ Tissu cicatriciel pellucide ou de disparition du plan capsulo-ligamentaire péronéo-tibial inférieur antérieur = ligamentoplastie (plantaire grêle)

Nous avons eu l'occasion d'utiliser ces deux techniques dans quelques cas mais leur nombre reste trop limité pour en évaluer les résultats sur le plan
statistique.





MECANISME
Le pied est bloqué en rotation externe par rapport au squelette jambier d'où ouverture de la pince bimalléolaire et rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs avec déchirure plus ou moins étendue de la membrane interosseuse.

G. Les conflits tibio-astragaliens


Il s'agit d'une pathologie microtraumatique dans laquelle deux types de conflits douloureux peuvent se rencontrer, l'un en avant du pilon tibial, l'autre en arrière.





IL S'AGIT D'UNE PATHOLOGIE MICROTRAUMATIQUE

SYNDROME EXOSTOSANT ANTERIEUR
Conflit douloureux antérieur lors des mouvements de flexion dorsale de la cheville.

CONFLIT DU CARREFOUR POSTERIEUR
Conflit douloureux postérieur lors des mouvements de flexion plantaire de la cheville.


LE SYNDROME EXOSTOSANT ANTERIEUR
Il s'agit d'un conflit douloureux survenant entre la marge antérieure du tibia et le col de l'astragale lors des mouvements de flexion dorsale de la cheville. Ce conflit est d'autant plus important que l'ostéophytose tibiale et astragalienne est volumineuse. La production des ostéophytes est secondaire à des mouvements d'étirement répétés de la capsule tibio-astragalienne survenant, par exemple, lors du shoot au foot-ball. La marge antérieure du pilon tibial se prolonge par un auvent tandis que le col de l'astragale se comble d'un rouleau ostéophytique. La capsule articulaire se trouve ainsi "coincée" lors de la flexion dorsale.

L'examen clinique retrouve une diminution de la flexion dorsale avec un empâtement antérieur sensible du cou-de-pied.
L'examen radiographique de profil fait le diagnostic

En cas d'échec du traitement médical (physiothérapie, infiltrations), le traitement chirurgical devient alors nécessaire. Il consiste à supprimer l'auvent tibial et à recreuser le col de l'astragale. Cette intervention peut être réalisée par arthrotomie, ou mieux, par arthroscopie.
En post-opératoire, l'appui est autorisé et la rééducation est commencée immédiatement. Le sport peut être repris vers la 8ème semaine post-opératoire. Il est rare que les patients retrouvent une flexion dorsale complète car la limitation de mobilité est généralement ancienne et s'accompagne d'un certain degré de rétraction des parties molles postérieures. Par contre, l'effet antalgique est quasiment constant.





L'examen radiographique de profil
fait le diagnostic


LES CONFLITS DU CARREFOUR POSTERIEUR
Il s'agit d'un syndrome douloureux survenant en flexion plantaire par conflit entre la marge postérieure du tibia et la région de l'apophyse postérieure de l'astragale. L'origine du conflit est ubiquitaire : os trigone , tubercule postérieure astragalien hypertrophique , synovite chronique sans anomalie osseuse.

OS TRIGONE
Dans 8 à 12 % des cas, ce tubercule postérieur de l'astragale reste isolé et apparait à l'âge adulte comme un osselet isolé, l'os trigone de Banderleben.
D'après les travaux d'Ottani et Betti, cette proportion augmente considérablement chez le footballeur pour aboutir à un pourcentage de 80 %. Une telle différence par rapport à la normale est très significative et démontre clairement la responsabilité de la percussion chronique et répétée du tubercule postérieur de l'astragale contre le tibia, provoquée par le mécanisme du shoot.

TUBERCULE HYPERTROPHIQUE
De même la percussion répétée, aigüe ou chronique peut expliquer le développement hypertrophique du tubercule postérieur de l'astragale, qualifiée de "queue de l'astragale".





D'AUTRES LESIONS SONT EGALEMENT POSSIBLES :
•osselet luxé,
•osselet bi ou tripartite,
•ostéopériostose
•arthrose localisée.

Sur le plan clinique, le patient décrit des douleurs postérieures lors des mouvements de flexion plantaire. Le début peut être brutal simulant une entorse de cheville, retardant le diagnostic. La nature du sport pratiqué, nécessitant des flexions plantaires répétées est évocatrice du diagnostic : foot-ball, danse, GRS. L'examen clinique reproduit la douleur par mise en flexion plantaire brutale. Il faut rechercher des signes de ténosynovite du long fléchisseur du gros orteil. La palpation permet de préciser le siège postéro-interne ou externe prédominant de la douleur, ce qui guidera la voie d'abord chirurgicale éventuelle.

La radiographie de profil peut mettre en évidence une hypertrophie du tubercule postérieur de l'astragale, quelquefois fracturé et pseudarthrosé, ou un os trigone dont la nature bi ou tri-partite est importante à préciser dans une prospective chirurgicale. L'examen scanner peut mettre en évidence des microgéodes astragaliennes postérieures et permet de compter les osselets. L'IRM est indiquée en cas d'absence d'anomalie radiologique. Elle permet de mettre en évidence une éventuelle synovite postérieure.

UN TRAITEMENT AVANT TOUT MEDICAL

Le traitement repose sur la mise au repos temporaire, associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des infiltrations, voire de la radiothérapie à dose anti-inflammatoire.
En cas d'échec, le traitement chirurgical devient nécessaire.
La technique consiste à exciser un ou plusieurs osselets ou à pratiquer l'exérèse du tubercule postérieur ostéophytique. Le long fléchisseur profond du gros orteil est systématiquement vérifié pour le libérer d'éventuelles adhérences péri-tendineuses.
En post-opératoire, l'appui est immédiatement autorisé. La reprise du sport doit être progressive, le sport intensif ne devant pas être envisagé avant la fin du 3ème mois post-opératoire.
Les résultats du traitement chirurgical des conflits postérieurs de cheville sont constamment bons. Il faut cependant être prudent pour la reprise du sport. Faut-il opérer tous les syndromes de la queue de l'astragale ? La réponse est non (1/3 environ d'après J.R. Cabot).

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